自愿拆除托槽协议书.docxVIP

自愿拆除托槽协议书

?甲方（患者姓名）：______________________

性别：______

民族：______

身份证号码：______________________

联系地址：______________________

联系电话：______________________

乙方（医疗机构名称）：______________________

法定代表人：______________________

地址：______________________

联系电话：______________________

鉴于甲方在乙方处接受牙齿正畸治疗并安装了托槽，现因[具体原因]，甲方自愿要求拆除托槽，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，达成如下协议：

一、标的物或服务具体描述

1.乙方为甲方提供的牙齿正畸治疗服务中，为甲方安装了用于矫正牙齿的托槽。托槽的具体品牌为[品牌名称]，型号为[型号规格]，安装位置为甲方口腔内的[具体牙齿位置]。

2.本次协议所涉及的服务内容为拆除上述托槽，拆除工作将在乙方的专业医疗环境下，由具备相应资质的口腔医生按照医疗规范进行操作。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

甲方有权要求乙方按照本协议约定及医疗规范为其拆除托槽。

甲方有权了解拆除托槽的具体流程、风险及注意事项。

2.义务

甲方应如实向乙方告知自身的健康状况、过敏史等与拆除托槽相关的信息，以便乙方采取相应的防护措施。

甲方应按照乙方的安排，按时前来接受拆除托槽服务。如因特殊情况需要变更时间，应提前[X]个工作日通知乙方。

甲方在拆除托槽后，应按照乙方的医嘱做好口腔护理，避免因护理不当导致口腔问题。

（二）乙方权利与义务

1.权利

乙方有权要求甲方配合提供与拆除托槽相关的必要信息，并按照乙方的要求进行准备。

乙方有权按照本协议约定及相关医疗收费标准收取拆除托槽的费用。

2.义务

乙方应安排具备专业资质和丰富经验的口腔医生为甲方进行托槽拆除操作，确保操作过程符合医疗规范和安全标准。

乙方应在拆除托槽前，向甲方详细说明拆除的流程、可能存在的风险以及术后的注意事项，并解答甲方的疑问。

乙方应为甲方提供拆除托槽所需的医疗设备和材料，并保证其质量安全可靠。

乙方应妥善保管甲方的病历资料及相关医疗记录，按照医疗档案管理规定进行存档。

三、费用及支付方式

（一）费用

拆除托槽的费用为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。此费用包含托槽拆除的医疗服务费、一次性耗材费等与拆除托槽直接相关的所有费用，但不包括可能因甲方特殊口腔状况导致的额外治疗费用。

（二）支付方式

甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将拆除托槽的费用支付至乙方指定的银行账户。

乙方指定银行账户信息如下：

开户银行：______________________

账户名称：______________________

账号：______________________

四、拆除托槽的流程及时间安排

（一）流程

1.甲方到达乙方医疗机构后，需先在前台进行登记，提交相关病历资料。

2.乙方医生对甲方口腔进行检查，再次确认托槽安装情况及甲方口腔健康状况，评估拆除托槽的可行性和风险。

3.如甲方口腔状况适宜拆除托槽，乙方医生将按照无菌操作原则，使用专业工具为甲方拆除托槽。拆除过程中，乙方医生会密切关注甲方的反应，确保操作顺利进行。

4.托槽拆除完毕后，乙方医生会对甲方口腔进行清洁和消毒处理，并告知甲方术后注意事项。

5.甲方在确认拆除托槽后的口腔状况及相关注意事项后，签署术后确认单。

（二）时间安排

乙方应在收到甲方支付的费用且确认甲方符合拆除条件后的[X]个工作日内，为甲方安排拆除托槽服务。具体的服务时间将由乙方与甲方另行协商确定，并提前通知甲方。

五、违约责任

（一）甲方违约责任

1.若甲方未按照本协议约定按时支付拆除托槽费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停为甲方提供拆除托槽服务，并要求甲方支付已产生的相关费用及违约金。

2.若甲方未如实告知乙方自身健康状况、过敏史等重要信息，导致拆除托槽过程中出现医疗风险或不良后果，甲方应承担全部责任，并赔偿乙方因此遭受的一切损失。

3.若甲方未经乙方同意，擅自变更拆除托槽的时间或无故缺席，乙方有权按照本协议约定收取相应费用，并有权根据情况决定是否继续为甲方提供服务。

（二）乙方违约责任

1.若乙方未按照本协议约定及医疗规范为甲方拆