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2025病历书写基本规范培训考核试题及答案

选择题

1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以下哪种情况可以使用外文（）

A.患者要求使用外文记录

B.通用的外文缩写

C.医生习惯用外文书写

D.病历中所有内容都可以用外文

答案：B。根据病历书写基本规范，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，并非因患者要求、医生习惯就可以使用，且不是所有内容都能用外文，所以选B。

2.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，住院医师每日至少记录（）次。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：A。日常病程记录一般情况下，住院医师每日至少记录1次，所以选A。

3.首次病程记录的时间要求是患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.8

C.12

D.24

答案：B。首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，所以选B。

4.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。

A.2

B.4

C.6

D.8

答案：C。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，所以选C。

5.手术记录应当在术后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C。手术记录应当在术后24小时内完成，所以选C。

6.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：A。死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录，所以选A。

7.病历书写中，下列哪种数字书写符合规范（）

A.血压120/80mmHg写成血压“一百二十/八十mmHg”

B.体温38.5℃写成体温“三十八点五℃”

C.心率80次/分写成心率“80/分”

D.住院号123456写成住院号“一二三四五六”

答案：C。病历书写中，数字应使用阿拉伯数字，血压、体温等数值都应用阿拉伯数字书写，A、B、D选项的表述不符合规范，C选项“心率80次/分写成心率‘80/分’”是符合规范的简化写法，所以选C。

8.下列关于上级医师查房记录的描述，错误的是（）

A.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录

B.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成

C.副主任医师以上医师查房的记录，内容可以简单，不需要有分析和诊疗意见

D.查房记录应注明查房医师的姓名和专业技术职务

答案：C。副主任医师以上医师查房的记录，应当有对病情的分析、诊断及鉴别诊断的意见、诊疗计划等，内容不能简单，所以C选项错误。A、B、D选项描述均符合病历书写规范。

9.下列属于主观资料的是（）

A.体温39℃

B.患者自述头痛

C.血常规检查结果

D.心电图显示ST段改变

答案：B。主观资料是指患者的主诉，即患者自己感觉的症状，如患者自述头痛；而体温、血常规检查结果、心电图显示的改变等属于客观资料，所以选B。

10.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。常规会诊意见记录应当在会诊申请发出后（）小时内完成。

A.12

B.24

C.48

D.72

答案：C。常规会诊意见记录应当在会诊申请发出后48小时内完成，所以选C。

填空题

1.病历书写应做到______、______、______、______、______、______。

答案：客观、真实、准确、及时、完整、规范。这是病历书写的基本要求，确保病历能真实反映患者的病情和诊疗过程。

2.入院记录应当于患者入院后______小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后______小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后______小时内完成。

答案：24；24；24。这是对不同类型入院相关记录完成时间的规定，保证病历能及时记录患者的诊疗情况。

3.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署______的医学文书。

答案：是否同意手术意见。手术同意书是患者了解手术相关情况后表达是否同意手术的重要文书。

4.病程记录中的“病危（重）通知书”是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由____