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团体人身意外伤害保险理赔流程
演讲人：
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目录
CATALOGUE
01
报案与受理
02
材料准备规范
03
审核阶段分工
04
审批与通知
05
赔付执行管理
06
结案归档要求
01
报案与受理
接报案方式与时效要求
接报案方式
电话报案、线上报案、现场报案等。
报案时效要求
报案内容
一般要求在事故发生后24小时内报案，确保保险公司及时获取相关信息。
包括被保险人姓名、身份证号、联系方式、事故发生时间、地点、经过、受伤人数、伤亡程度等。
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3
事故发生时间、地点、经过、受伤人数、伤亡程度等。
事故信息核对
就诊医院、医生、诊断信息、治疗费用等。
医疗机构信息核对
01
02
03
04
姓名、身份证号、保单号码、保险期间等。
被保险人信息核对
确认事故是否属于保险责任范围，是否涉及免责条款。
保单保障范围核对
基本信息核对要点
受理确认
保险公司收到报案后，进行初步审核，确认是否属于保险责任范围。
立案处理
确认属于保险责任范围后，保险公司进行立案处理，并分配理赔人员。
资料收集
理赔人员收集被保险人相关证明材料，如身份证、保单、诊断证明、医疗费用发票等。
理赔审核
对收集的资料进行审核，确认保险责任、赔偿范围及金额。
受理确认流程
02
材料准备规范
必备材料清单说明
保单
团体人身意外伤害保险的有效保单或保险凭证。
被保险人身份证明
被保险人的身份证、护照等有效身份证明文件。
医疗费用原始单据
包括诊断证明、医疗费用收据、费用明细表等。
事故证明
如交通事故需提供交通事故责任认定书，其他事故需提供相应的事故证明。
证明材料常见问题
医疗费用收据丢失怎么办
可提供医疗费用收据的复印件或医院盖章的费用证明。
事故证明无法获取怎么办
被保险人身份证明问题
如事故证明无法获取，需提供相关证明并说明原因，由保险公司核实。
如被保险人身份证明丢失或无法提供，需提供其他证明文件以证明身份。
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电子材料提交标准
照片或扫描件要求
提交的电子材料需清晰、完整，照片或扫描件需保证内容清晰可见。
文件格式要求
提交的电子材料需为常见格式，如JPG、PNG、PDF等，便于保险公司处理。
信息准确性
提交的电子材料需与实际情况一致，确保信息准确无误。
03
审核阶段分工
审核保单信息
核实保单是否有效，包括被保险人姓名、保险金额、保险期限等。
审核事故证明
核实事故证明材料的真实性、完整性和合规性，如事故证明、医院诊断证明等。
初步核定赔偿金额
根据保险条款和事故情况，初步核定应赔偿的金额。
报告初审结果
将初审结果及时报告给理赔部门负责人或主管。
初审责任与要点
调查人员应具备相关专业知识和经验，确保调查客观公正。
调查人员应按照规定的程序进行调查，包括现场勘查、询问目击者、收集相关证据等。
调查人员应确保调查内容的真实性，不得捏造或篡改事实。
调查人员应及时撰写调查报告，详细记录调查过程和结果。
事故调查实施规范
调查人员要求
调查程序规范
调查内容真实
调查报告撰写
财务复审流程
复审保险责任
复审保险责任是否成立，确保赔款支付符合保险条款和相关法规。
复审赔偿金额
复审赔偿金额是否合理，确保赔款支付符合实际情况和保险条款。
复审支付手续
复审支付手续是否完备，确保赔款支付符合公司内部流程和财务规定。
复审结果处理
复审结果应及时通知理赔部门负责人或主管，如有异议应及时沟通解决。
04
审批与通知
审批权限等级划分
初级审批
由保险公司理赔部门或其授权的分支机构进行初步审批，包括理赔资料的收集和审核，确认保险责任等。
中级审批
高级审批
对于涉及金额较大或情况较为复杂的理赔申请，需由保险公司总部或理赔中心进行审批，以确保审批结果的公正和合理。
对于重大理赔案件或疑难案件，需由保险公司高级管理层或专业委员会进行审批，确保决策的科学性和合规性。
1
2
3
赔付时效标准
提交至初审
保险公司应在收到被保险人或受益人提交的理赔申请资料后，及时进行初步审核，并告知初审结果。
03
02
01
初审至复审
对于初审通过的理赔申请，保险公司应在规定时间内进行复审，并作出赔付决定。
赔付决定至支付
保险公司应在作出赔付决定后，尽快完成赔付款项的支付，确保被保险人或受益人能够及时获得赔偿。
保险公司应通过书面形式（如理赔决定书、赔付通知书等）向被保险人或受益人明确告知理赔结果。
结果通知方式
书面通知
在书面通知的同时，保险公司可通过电话或短信方式告知被保险人或受益人理赔结果，以便其及时了解情况。
电话或短信通知
对于通过保险公司官方网站、APP等网络平台提交理赔申请的，保险公司应在网络平台上及时发布理赔结果，方便被保险人或受益人查询。
网络平台通知
05
赔付执行管理
支付方式与凭证管理
支付方式
团体人身意外伤害保险的赔付
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