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2024年失能老年人“健康敲门行动”

实施方案

一、工作目标

为全州提出申请的8533名65岁及以上失能老年人提供

免费上门健康服务，力维持失能老年人机体功能状态，改

善失能老年人生活质量，让失能老年人感受到党和政府的关

心关爱。

二、工作内容

（-）服务对象

经评估失能等级为2级（中度失能）、3级（重度失能）

和4级（极重度失能）的65岁及以上老年人，优先服务65

岁及以上重度极重度失能老年人、80岁及以上失能老年人、

政府认定的65岁及以上特困失能老年人和低保失能老年人。

（二）服务主体

由基层医疗卫生机构承担失能老年人“健康敲门行动”,

服务人员为符合条件的家庭医生团队。

（三）服务内容

L开展一次矢能等级和老年健康评估。免费上门开展包

括日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与

沟通能力、老年综合征罹患情况、口腔健康状况、营养状况、

认知功能、心理状态、跌倒风险等评估。

2.开通一条医养结合服务咨询热线。家庭医生团队通过

电话、微信、短信等方式，定期主动联系失能老年人或其监

护人，了解失能老年人健康状况及健康服务需求，免费推送

有针对性的健康信息。对失能老年人或其监护人、照顾者提

出的健康问题及时予以一定指导。

3•提供一系列预防保健和医养结合服务。免费上门提供

两次包括血压测量、末梢血血糖检测，以及居家康复、预防

保健、护理技能、营养改善、口腔健康、心理关爱、痴呆防

治、跌倒预防、合理用药、家庭照护等指导服务。

（四）工作流程

1.填写申请。失能老年人本人或其监护人向居住地行政

村（社区）居委会提出上门老年健康与医养结合服务申请，

并如实填写上门健康服务申请表。

2,审核确认。行政村（社区）居委会进行初审确认失能老

年人真实情况后报乡镇政府（街道办事处）复审，乡镇政府

（街道办事处）核实申请者信息后将申请表交予对应基层医

疗卫生机构，由基层医疗卫生机构确定服务对象，并报县（市）

卫生健康局备案。

3.上门服务。基层医疗卫生机构家庭医生团队根据申请

表信息与失能老年人及其监护人联系，约定上门时间，开展

老年健康与医养结合服务，根据服务情况如实填写老年健康

与医养结合服务个案记录表和老年健康与医养结合服务台

账，并妥善保存以备查。

4.报送资料。家庭医生团队将老年人失能评估结果录入

国家老龄健康信息管理系统的失能老年人评估服应用子

系统，信息录入结果将作为补助资金拨付的业绩依据。将失

能老年人上门健康服申请表和老年健康与医养结合服

个案记录表，以及老年健康与医养结合服台账汇总报送至

县（市）卫生健康局，州卫生健康局汇总各县（市）资料按

要求报送省卫生健康委。

5,质量抽查。省卫生健康委将组织对报送的失能老年人

上门健康服申请表、老年健康与医养结合服个案记录表、

老年健康与医养结合服台账等资料进行质量抽查和数据

分析，纳入工作质量评价。

三、组织保障

为确保2024年我州失能老年人“健康敲门行动”取得实

实在在的效果提供有力保障，特成立黔西南州失能老年人

“健康敲门行动”工作领导小组。人员组成如下：

组长：施红枫州卫生健康局副局长

副组长：张杰州卫生健康促进中心主任

王炳江州民政局党组成员、社会救助中心主任

标准补助开展失能老年人“健康敲门行动”。基层医疗卫生机

构结合实际扣除相关的服成