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手术押金合同协议

?甲方（患者方）：

姓名：______________________

性别：______________________

年龄：______________________

身份证号码：______________________

联系地址：______________________

联系电话：______________________

乙方（医疗机构方）：

名称：______________________

法定代表人：______________________

地址：______________________

联系电话：______________________

鉴于甲方拟在乙方处进行手术治疗，为确保手术顺利进行及相关费用的支付与管理，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就手术押金事宜达成如下协议：

一、手术相关信息

1.手术名称：______________________

2.手术时间：计划于____年____月____日进行手术，具体手术时间以实际安排为准。

3.手术科室：______________________

4.主刀医生：______________________

二、押金金额及支付方式

1.甲方应向乙方支付手术押金人民币______元（大写______元整）。

2.支付方式：甲方应在本协议签订之日起______个工作日内，将手术押金以[具体支付方式，如银行转账、现金交付等]的方式支付至乙方指定账户。乙方指定账户信息如下：

开户银行：______________________

账户名称：______________________

账号：______________________

三、押金用途

手术押金用于支付甲方手术过程中可能产生的各项费用，包括但不限于手术费、麻醉费、药品费、检查费、治疗费、护理费等与本次手术直接相关的费用。

四、权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

有权要求乙方按照本协议及相关医疗规范进行手术及治疗服务。

有权了解手术押金的使用情况及手术费用的明细。

2.义务

如实向乙方告知自身的健康状况、病史、过敏史等相关信息，配合乙方进行术前检查和评估。

按照本协议约定的时间和方式支付手术押金。

按照乙方的安排和要求，按时进行手术及后续治疗。

在手术及治疗过程中，遵守乙方的各项规章制度，尊重医护人员，配合治疗工作。

（二）乙方权利与义务

1.权利

有权按照本协议约定收取甲方的手术押金。

有权根据实际治疗情况合理使用手术押金。

在甲方未按照约定支付手术押金或未结清手术费用时，有权暂停相关治疗服务（但应保障甲方的生命健康安全前提下采取合理措施）。

2.义务

按照国家法律法规及医疗行业规范，为甲方提供安全、有效的手术及治疗服务。

安排专业的医护人员负责甲方的手术及治疗工作，并告知甲方手术及治疗的相关风险、注意事项等。

向甲方提供手术押金使用情况的明细清单，接受甲方的监督。

在手术及治疗结束后，及时结算费用，多退少补。如甲方手术押金不足以支付全部费用，应在费用结算后______个工作日内通知甲方补缴差额；如甲方手术押金有剩余，应在结算后______个工作日内将剩余押金退还甲方。

五、费用结算

1.手术及治疗结束后，乙方应在______个工作日内完成费用结算工作，并向甲方出具详细的费用清单。

2.如甲方对费用清单有异议，应在收到费用清单后的______个工作日内以书面形式向乙方提出。乙方应在收到甲方异议后的______个工作日内进行核实，并给予甲方书面答复。如确实存在费用计算错误或不合理收费等情况，乙方应及时调整费用清单。

3.甲方应在收到乙方费用结算通知及费用清单后的______个工作日内结清全部费用。如甲方逾期未结清费用，每逾期一日，应按照未结清费用金额的______%向乙方支付逾期违约金。

六、违约责任

1.若甲方未按照本协议约定支付手术押金或未按时结清手术费用，乙方有权采取以下措施：

暂停相关治疗服务（但应保障甲方的生命健康安全前提下采取合理措施）。

要求甲方支付逾期违约金，并承担因追讨费用而产生的一切费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。

如甲方逾期超过______日仍未支付费用，乙方有权解除本协议，并追究甲方的违约责任。

2.若乙方未按照本协议约定提供手术及治疗服务，或未按照约定合理使用手术押金，甲方有权要求乙方退还已支付的手术押金，并承担相应的赔偿责任。赔偿责任包括但不限于甲方因此遭受的直接经