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泌尿系结石

泌尿系结石是泌尿系统中的固体颗粒，可引起疼痛、恶心、呕吐、血尿，并可能因继发感染而出现寒战、发热。诊断依据放射影像，一般是非扫描螺旋CT。治疗方法包括镇痛药、治疗感染的抗生素、药物排出疗法，有时还包括微创外科手术（冲击波碎石术或内窥镜取石术）。

美国每年约有1/1000成人因泌尿系结石而住院，尸检中发现有约1%有结石。在70岁时，12％的男性与10％的女性将患有泌尿系结石。结石的大小可从显微镜下的晶体核到直径达数厘米的石头不等。称作鹿角样结石的大型结石可填满整个肾盂肾盏系统。

尿路结石的病因

美国约85%的结石由钙组成，主要为草酸钙（见表尿路结石的组成）；10%为尿酸；2%为胱氨酸；余为磷酸铵镁（鸟粪石）组成。

常见危险因素包括尿盐浓度增加的疾病，或通过增加钙或尿酸盐的排泄量，或通过减少尿柠檬酸盐的排泄量。

钙结石的危险因素因人群而异。美国的主要危险因素是高尿钙，有钙结石的50%的男性患者和75%的女性患者存在遗传性因素；因此有结石家族史的患者结石复发风险升高。患者血清钙水平正常而尿钙增高，男性250mg/d（6.2mmol/d），女性200mg/d（5.0mmol/d）。

尿枸橼酸盐过少（尿枸橼酸盐350mg/d[1820micromol/d]）存在于约40%～50%的钙结石形成患者中，由于枸橼酸盐通常与尿钙结合并抑制钙盐结晶形成，因而尿枸橼酸盐减少可促进钙结石形成。

5%～8％的钙结石由肾小管酸中毒引起。约1％～2％钙结石患者有原发性甲状旁腺功能亢进症。少见高尿钙症病因为结节病、维生素D中毒、甲状腺功能亢进症、多发性骨髓瘤、转移性癌和高尿草酸盐。

尿草酸盐水平升高（高草酸尿症、尿草酸盐40mg/天[440微摩尔/天])可能导致草酸钙结石形成（高尿酸血症草酸钙肾结石）。高尿草酸盐可为原发性，或因过多摄取含草酸盐食物（如大黄、菠菜、可可、坚果、胡椒粉、茶），或由于多种肠道疾病（如细菌过度生长综合征、克罗恩病、溃疡性结肠炎、慢性胰腺或胆道疾病）或空回肠手术（如减肥手术）引起的草酸盐过多吸收所致。

其他危险因素包括摄入过多维生素C（如2000mg/天）、限制钙饮食（可能由于饮食中的钙与饮食中的草酸盐结合）和轻度高尿酸血症。轻度高尿酸血症，定义为男性尿尿酸800mg/d（5mmol/d）或女性尿尿酸750mg/d（4mmol/d），几乎均因嘌呤（蛋白质中，通常来自肉类、鱼类和家禽）摄入过量引起。

尿酸结石的形成与尿液酸度增高（尿pH5.5）有关，或少有的严重高尿酸血症（尿尿酸1500mg/d，[9mmol/d]），使未溶解的尿酸形成结晶。尿酸晶体可构成整个结石，或者更常见的是提供一个使钙或混合钙与尿酸结石形成的场所。

胱氨酸结石仅发生于胱氨酸尿症。

磷酸铵镁结石（鸟粪石、感染性结石)表明存在由尿素分解细菌（如变形杆菌属、克雷伯菌属）引起的尿路感染。结石必须以处理感染性异物和完全清除的方法来治疗。与其他类型的结石不同，磷酸铵镁结石在女性患者中的发生率是男性的3倍之多。

泌尿系结石的罕见原因包括茚地那韦、三聚氰胺、氨苯蝶啶和黄嘌呤。

尿路结石的病理生理学

泌尿系结石可持续存在于肾实质或肾集合系统中，或被移动至输尿管和膀胱。移动过程中结石可刺激输尿管且变为定植性，阻塞尿流并引起输尿管积水，有时会造成肾盂积水。常见的部位包括：

肾盂输尿管移行部

远端输尿管（在髂血管的水平）

输尿管膀胱连接部

较大的结石更容易嵌塞。通常，结石必须直径5毫米，以便锚定。结石≤5mm更可能会自行排出。

即使部分梗阻也可引起肾小球滤过率下降，且在结石通过后仍可暂时持续。伴发肾盂积水和肾小球内压力增高时，肾血流量下降，使肾功能进一步恶化，但通常没有感染，仅在完全性梗阻约28天后发生永久性肾功能不全。

伴有长期梗阻时可发生继发性感染，但大多含钙结石患者的尿液并未显示感染。

尿路结石的症状和体征

存留在肾实质或肾集合系统中的大型结石通常也无症状除非引起梗阻和/或感染。在结石进入输尿管并引起急性梗阻时，通常出现剧烈疼痛，常伴有恶心和呕吐。肉眼血尿也会发生，但并非所有尿路结石患者都会出现肉眼血尿。

可有不同程度的疼痛症状（肾绞痛），典型的疼痛症状呈间歇性、难以忍受，周期性发作，持续20～60分钟。恶性和呕吐常见腰部或肾区疼痛，放射至腹部，提示上尿路或肾盂梗阻。疼痛沿输尿管走行放射至会阴区，提示下尿路梗阻。远端输尿管、输尿管膀胱移行部或膀胱内的结石可引起耻骨上区域疼痛，伴有尿频、尿急（见尿路梗阻的症状和体征）。

检查时可发现患者极度不适，常有面色苍白、出汗。患者无法安静平卧，可能有踱步、辗转或经常变动体位。触诊时可增加已膨胀的肾脏压力，因此受累侧腹部可有轻度压痛，但无腹膜炎体征（肌紧张、反跳痛、腹壁强直）。

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