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xx市零售药店GSP认证申报资料示范文本
XX区XX大药房
GSP认证申请资料
二XX年X月X日
GSP认证申报资料目录
序号资料名页码
1药品经营质量管理规范认证申请表
2《药品经营许可证》和《营业执照》复印件
3实施GSP自查报告
4声明
5企业负责人员和质量管理人员情况表
6企业验收、养护人员情况表
7企业经营场所、仓储等设施设备情况表
8企业药品经营质量管理制度目录
9企业管理组织、机构设置与职能框图
10企业经营场所平面布局图
11企业地理位置图
受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请表
申请单位：XX市XX区XX大药房（公章）
申报日期：20XX年X月X日
受理日期：年月日
XX省食品药品监督管理局印制
企业名
XX市XX区XX大药房
（全称）
XXXX
详细地址XX市XX区XX对面邮政编码
XX
经营处方药和非处方药；化学药制剂、抗生素制剂、生化药
经营方式零售
范围品、中成药、生物制品
开办200X年X上年销售
企业经济性质个体职工人数XX
时间月额（万元）
执业药师或
法定代表人XXX职务经理
技术职
质量负责执业药师或
质量负责人XXX职务药师
人技术职
XXXXXXXXX
联系人ＸＸＸ手机电话ＸＸＸＸＸＸＸ
XXX
我店是经XX省XX市药品监督管理局批准于20XX年X月成立药品
零售企业。企业负责人：XXX，企业性质：个体；注册地址：XX市XX
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