太保附加住院团体医疗保险条款.pdf

中国太平洋人寿保险股份有限公司太平洋人寿[2023]医疗保险145号

附加住院团体医疗保险条款

第一条合同构成请扫描以查询验证条款

本附加险合同附加于本公司认可的各类团体人身保险合同（以下简称“主险合同”）。本附加险合同由

保险单和其他保险凭证、所附条款及主险条款、投保单、与本附加险合同有关的投保文件、声明、批注、

附贴批单构成。

“附加住院团体医疗保险”简称“附加住院团体医疗”。

第二条合同成立与生效

投保人提出保险申请、本公司同意承保，本附加险合同成立。

合同生效日期在保险单上载明。

第三条投保条件

一、投保人：机关、团体、企事业单位可作为投保人，为其符合投保条件的在职员工投保本附加险。

二、被保险人：持有效主险合同，投保时年满16周岁（含16周岁，下同）至65周岁，身体健康、能正

常工作的投保单位在职人员，可作为本附加险的被保险人。如符合投保条件的投保单位员工在本附加险合

同生效时因故不能正常工作的，其参加本附加险的日期自其恢复正常工作时开始。

第四条保险责任

在本附加险合同保险期间内，且主险合同与本附加险合同均有效的前提下，被保险人因意外伤害或自

本附加险合同生效之日起90天后（经本公司同意，续保者不受本款90天等待期的限制）初次患疾病，在本

公司指定的医疗机构住院治疗，本公司承担下列给付责任：

一、对被保险人住院期间所实际支付的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的，直接用于治疗

的治疗费、检查费、手术费、药费和床位费，本公司按80％的比例在保险金额内予以补偿，但其中每日床

位费以20元为限（无论保险金额多少），检查费的限额为本附加险保险金额的10％。

二、被保险人因疾病或意外伤害而住院治疗，至保险期满仍未结束的，本公司继续承担本条第一项所

列的保险责任，其中疾病住院治疗最长可至保险期满之日起第30日止，意外伤害住院治疗最长可至意外伤

害发生之日起第180日止，但累计给付金额达到保险金额时，本附加险合同对该被保险人的保险责任终止。

三、在保险期间内，无论被保险人一次或多次住院治疗，本公司均按规定给付保险金，但累计给付金

额达到保险金额全数时，本附加险合同对该被保险人的保险责任终止。

四、本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人已从公费医疗、基本医疗保险、城乡居

民大病保险，和被保险人工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途径获得补偿的，本公司将按以上

约定在责任限额内给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的

余额。

第五条责任免除

对下列费用，或因下列情形之一导致被保险人住院治疗的，本公司不负保险金给付责任：

一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

二、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

三、被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

四、被保险人醉酒，斗殴，主动吸食或注射毒品；

五、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

六、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

七、核爆炸、核辐射或核污染；

八、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛

马、赛车等高风险活动；

九、被保险人因医疗事故导致的伤害或因精神疾患导致的意外；

十、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

十一、因患先天性疾病、遗传性疾病、职业病、投保前已患有的疾病和已有的残疾；

十二、被保险人体检、疗养、康复治疗、物理治疗、心理咨询或治疗；

十三、被保险人怀孕、流产、堕胎、分娩（含剖腹产）、避孕、接受节育绝育手术、治疗不孕不育症、

人工受孕、产前产后检查，或由前述情形导致的并发症，但宫外孕、意外伤害所致的流产或分娩除外；

十四、整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术、变性手术、预防性手术

（如预防性阑尾切除），但因意外伤害所致的矫形、矫形手术、外科整形手术不在此限；

十五、牙科保健或治疗，任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形，验眼配镜，视力矫正手术，修复、安

装或购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼等），但意外伤害所致的牙齿修复或牙齿整形除外；

十六、被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用