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科室质量与安全管理会议记录（?12?月及第??4?季度）
会议时间
2025-01-18
会议地点
二区办公室
记录者
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主持人：**
参加人员（签到）：
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会议内容（含指标趋势讨论分析，制定整改措施并落实，画指标趋势图）
一、本季度各指标完成趋势图：
1、从4月份以来，医疗质量总体保持相对稳定，半年内均稳定在90分以上。
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2、运行病历近半年以来，虽稳定在90分以上，9月略差。?????
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3、归档病历近3个月来，稳定升。全年平均分92.5。?????
4、结转病历从4月以来，均及时完成归档。
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5、重精上报未有遗漏，均及时完成。
6、护理质量考核，总体稳定。?????
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7、院感质量比较稳定。?????
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?二、讨论发言：
医疗质量总体评分略有下降，趋势如下：
1、科室台账完成度较高，但12月15日抗菌药物登记未记录停嘱时间-0.5分；
2、核心制度知晓度较高，但12月随机抽查医护人员抽查不良事件，仍有回答遗忘，需加强；3、无超期归档病历；
3、运行病历平均均在甲级，但12月质控发现：运行病历：查体前后不一致；记录时间颠倒；个别医嘱未及时记录到病程中。归档病历：漏诊。解除保护性约束，病程未记录。丙戊酸、奥氮平血药浓度检测结果时间早于检测时间。医嘱签名不规范（不同时间段医嘱连续签名）。其他问题：严重精神病上报填报正确率有待提升。
5、护理质控：氧气雾化吸入技术操作考核：-0.45；护理核心制度~满分；护理安全管理：-5.15；
责任制整体护理-0.3；急救管理知识考核：-0.3；病区管理：-0.3；护理文书：-0.23
6、院感：医用织物清洁消毒10天未进行登记，扣2分；院内感染病例：漏报1例，扣3分；院内感染病例：主动报卡3例，加3分。
7、新增了抗生素使用专项质控：无扣分。?????
问题原因：
1、病历质量问题：个别医生复制粘贴后不修改。记录病程不及时、不规范，法律意识不强。个别人员对医嘱规范签名不掌握。
2、核心制度：部分制度少用易遗忘。
3、台账登记自查有欠陷。
4、重精上报要点不太熟悉。
三、总结本季度主要需整改内容与整改措施：
1、加强病历质控与点评，培养严谨的病历规范书写意识，继续加强自查自纠；针对上述问题进行指导学习。
2、持续轮动培训核心制度。
3、加强台账自查。
4、加强重精上报卡的培训学习。??????????
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科主任审核：????**????????????日期：2025-01-18
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