附件3-21：《施工样板验收确认表》.doc

附表3-21：《施工样板验收确认表》

施工样板验收确认表（通用）

工程名称：归档编号：

致：（监理单位）

我方已根据要求于一期/1号楼/三层（样板部位）完成了砌体工程样板（样板名称）的施工，并经自检，该样板的施工流程、质量标准等符合有关要求，请会同有关单位验收并确认。

施工单位（章）

项目经理

日期

验收意见

监理单位：□合格□不合格，限期整改，重新报验

存在问题简述：

专业监理工程师（签字）：

总监理工程师（签字）：

日期

城市公司：□合格□不合格，限期整改，重新验收

存在问题简述：

专业工程师（签字）：

工程经理（签字）：

工程总监（签字）：

日期

注：所有样板该栏城市公司工程部必须签字齐全。

涉及城市公司其他部门和物业公司参加人员验收项（详见1，“参加单位/部门”栏），验收意见：□合格□不合格，重新验收

问题简述：

城市公司设计总监（签字）：城市公司营销总监（签字）：

城市公司成本总监（签字）：物业公司（签字）：

日期

注：1.本表一式三份，会签后退回施工单位，监理、甲方工程部各留存一份。

2.样板经各方验收合格并确认后，由城市公司工程总监负责，将《施工样板验收确认表》、《样板验收会议纪要》、样板影像资料等作附件，及时发起报批。

①一级样板验收审批流：城市公司工程总监（发起审批）→总经理→品质监管部品质经理→职能总监→计划运营部总经理→品质监管部总经理→集团运营中心总经理

②二级样板验收审批流：城市公司项目工程部经理（发起审批）→工程总监→总经理→品质监管部品质经理→职能总监→计划运营部总经理→品质监管部总经理

施工样板验收实物照片

样板名称

集中展示区样板（一级样板）

1.说明

2.说明：

3.说明

4.说明：

拍照人：拍照日期：

工程样板检查验收实物照片

样板名称

内墙（外墙）抹灰（二级样板）

1.说明：抹灰基层清理

2.说明：拉毛、挂网、底层灰各层工艺

3.说明：面层观感及垂直度测量

4.说明：面层观感及平整度测量

拍照人：拍照日期：

样板名称

内墙（外墙）抹灰（二级样板）

1.说明：窗墙孔封堵

2、说明：二维码注解

3、样板户型大样图以及装修做法表

4、说明：实测实量数据上墙

拍照人：拍照日期：