2024年医院医保工作总结.pptxVIP

2024年医院医保工作总结本报告全面回顾2024年医院医保工作的重大成就，分析医保政策实施效果，探讨医院与医保协同发展的新格局。作者：

目录医保政策与参保情况政策概览、参保数据分析、全民参保工作医保服务与改革支付方式改革、定点医疗机构管理、医疗费用控制医保基金管理基金使用效率、监管情况、医保电子凭证应用经验总结与展望问题分析、经验总结、2025年工作规划

政策背景贯彻党的二十大精神落实二十届二中、三中全会决策部署习近平总书记重要指示医保工作关键指导方针共富型医疗保障体系强城行动支撑经济社会发展

医保政策亮点国家医保基金三结算试点成功入选国家级试点项目，创新医保结算模式，提升服务效率。医保队伍建设获奖获全国医保经办系统为民办实事典型案例二等奖，彰显服务质量。医保公共服务改革获奖医保公共服务增值式改革获市改革突破奖银奖，创新服务模式。省级推广医保做法省两办4次推广我院医保工作做法，形成示范效应。

参保情况数据基本医保参保人数职工医保参保率居民医保覆盖率

参保数据分析40,519职工医保参保人数职工基本医疗保险参保持续稳定增长266,204城乡居民医保参保人数居民医保覆盖面进一步扩大29,869生育保险参保人数生育保障体系不断完善306,723基本医保总参保人数医保全覆盖目标稳步推进

全民参保工作建立一人一档精准管理模式实现参保人信息全生命周期管理，提高参保精准度。跨部门数据共享交换机制与民政、税务等部门建立数据共享平台，实现信息互通。精准锁定未参保人群通过大数据分析，精准识别未参保人群，开展针对性参保引导。参保率同比增长各类人群参保率同比增长3.5%，实现参保质量与数量双提升。

困难群众医保帮扶困难群众资助参保实现100%全覆盖医疗救助覆盖率达到100%高额医疗费用化解率达到100%医保纾困品牌战成效显著，获群众好评

多层次医保体系建设基本医保保障基本医疗需求大病保险解决大病负担问题医疗救助对困难群体兜底保障商业补充医疗保险满足多样化需求

门诊特殊病种管理特殊病种目录持续扩充病种覆盖面进一步扩大，满足更多慢性病患者需求。新增三个病种新增失代偿期肝硬化、脑瘫、帕金森病等3个病种。保障水平提升慢性病患者医疗费用保障水平同比提高15%。覆盖人群扩大门诊特殊病种覆盖人数达26,580人，同比增长18%。

异地就医直接结算全覆盖结算网络22家定点医疗机构全部开通跨省就医购药直接结算功能，实现全网覆盖。住院直接结算率达95%门诊结算量同比增长63%药店结算覆盖率达100%异地就医结算系统实现一卡通行，患者满意度达98.7%。

门诊慢特病异地结算进展1慢特病目录扩充原有5种跨省门诊慢特病基础上新增5种，服务覆盖面扩大。2新增病种新增慢性阻塞性肺疾病、病毒性肝炎等多种常见慢性病。3结算便利性提升结算时间缩短至平均3分钟，手续简化，一次办理全国通用。

定点医疗机构管理智能监控系统建立全流程智能监控机制，实时监测医疗机构医保行为。违规行为监控全年监控医疗行为56.8万次，发现并纠正违规行为824起。防治结合新格局预防为主，监管为辅，形成医院医保管理新格局。

医保智能监控技术应用事前提醒实时预警不合规行为，防患于未然事中控制智能拦截不合规操作，确保合规性事后核实大数据分析异常行为，全面追溯AI应用人工智能技术提升监管效率与精准度

医疗服务质量提升指标名称2023年2024年变化患者满意度92.5%96.8%↑4.3%平均住院日9.2天8.1天↓1.1天重复检查率8.6%4.2%↓4.4%合理用药率85.3%93.7%↑8.4%

支付方式改革DRG/DIP改革进展全面推行按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费，改革覆盖所有住院病例。DRG分组376个DIP病种2,158个医疗机构参与率100%支付方式改革促进医院运行效率提升，平均住院日缩短1.1天，病例组合指数提高0.15。

医保基金使用效率住院费用门诊费用特殊病种其他支出

医保基金监管监管制度完善出台《医保基金监管实施细则》，建立全流程监管机制。监管检查成效开展62次专项检查，核查医疗行为28.5万次，发现问题235起。违规案例处理查处违规使用医保基金案例18起，追回资金136.8万元。基金安全保障基金安全系数达99.8%，超额完成年度目标。

医保经办服务一站式服务窗口整合16项医保服务功能，实现一窗受理，一站办结。平均办理时间缩短至3.5分钟，减少等待时间68%。线上线下服务整合推出掌上医保APP，32项业务实现线上办理。线上业务占比达65.3%，同比提升18.6个百分点。服务满意度提升服务满意度调查结果为98.2%，同比提高3.5个百分点。投诉处理及时率100%，问题解决率98.7%。

医疗费用控制2023年2024年

药品和耗材管理药品集中采购纳入国家集采药品208种，平均降价55.6%，节约药