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种植手术合同协议书

?甲方（医疗机构）：

名称：______________________

法定代表人：________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：________________

地址：____________________

联系方式：________________

鉴于乙方有进行种植手术的需求，甲方具备开展种植手术的专业资质和条件，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方在甲方处接受种植手术事宜达成如下协议：

一、标的物或服务具体描述

1.种植手术内容：甲方为乙方提供口腔种植手术服务，包括但不限于种植体植入、骨增量手术（如有需要）、牙冠修复等一系列与种植相关的治疗步骤，以恢复乙方缺失牙齿的功能和美观。

2.种植体品牌及型号：根据乙方的口腔条件和治疗需求，选用经国家食品药品监督管理总局批准的合格种植体产品，具体品牌及型号为[品牌名称及型号]。甲方保证所使用的种植体产品来源合法、质量可靠，并向乙方提供产品的相关证明文件。

3.治疗预期效果：种植手术成功完成后，乙方缺失牙齿的部位应恢复正常咀嚼功能，种植体与周围骨组织形成稳定的骨结合，牙冠修复体外观自然、色泽与邻牙协调，达到美观与功能的相对统一。但需明确，种植手术效果受多种因素影响，如个体骨质条件、术后护理等，最终效果以实际恢复情况为准。

二、双方权利义务

（一）甲方权利义务

1.权利

有权按照本协议约定及相关医疗服务收费标准向乙方收取种植手术费用。

根据乙方的口腔状况、身体状况及检查结果，制定个性化的种植手术方案，并有权根据实际手术过程中的具体情况进行必要的调整，但应提前告知乙方并取得乙方书面同意（紧急情况除外）。

在乙方未按照本协议约定支付费用或违反相关规定时，有权暂停为乙方提供后续服务，并要求乙方承担相应违约责任。

2.义务

术前对乙方进行全面的口腔检查和身体检查，包括但不限于口腔X光片、CT扫描、血常规、凝血功能、传染病筛查等，以评估乙方是否适合进行种植手术，并向乙方如实告知检查结果及手术风险。

安排具有相应资质和经验的专业医生为乙方实施种植手术，确保手术操作符合医疗规范和行业标准。

为乙方提供种植手术所需的医疗器械、设备及材料，保证其质量符合国家标准和行业要求，并向乙方提供相关产品的合格证明文件。

术后为乙方提供必要的护理指导和复诊安排，告知乙方术后注意事项，如保持口腔清洁、避免食用过硬食物、按时服用药物等，并按照约定时间为乙方进行复诊检查，及时了解种植体的愈合情况和口腔健康状况。

对乙方的个人信息及医疗资料严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露。

（二）乙方权利义务

1.权利

有权了解种植手术的详细过程、风险、预期效果及费用明细等相关信息，要求甲方进行详细解释说明。

在签署本协议前，有权自主决定是否接受甲方提供的种植手术服务，并自主选择种植体品牌及型号（在甲方提供的可选范围内）。

在手术过程中，有权要求甲方医生按照预定的手术方案进行操作，如发现医生操作不当或存在其他异常情况，有权提出质疑并要求解释。

术后如出现不适或异常情况，有权及时联系甲方并要求给予相应的医疗指导和处理。

2.义务

向甲方如实提供个人基本信息、口腔病史、全身病史等与种植手术相关的资料，配合甲方进行术前检查和诊断。

按照本协议约定按时足额支付种植手术费用。

严格遵守甲方的术前、术后注意事项，积极配合甲方进行治疗和护理，如因自身原因不遵守相关规定导致手术效果不佳或出现其他不良后果，自行承担相应责任。

在签署本协议前，仔细阅读并理解本协议的各项条款，如有疑问及时向甲方咨询，确保对协议内容无异议后签署本协议。

三、费用及支付方式

（一）费用明细

1.种植体费用：[X]元，包含种植体产品本身费用及植入费用。

2.骨增量手术费用（如有）：[X]元，根据乙方实际手术需求确定是否收取此项费用。

3.牙冠修复费用：[X]元，包括牙冠材料费用及制作、安装费用。

4.术前检查费用：[X]元，涵盖口腔X光片、CT扫描、血常规、凝血功能、传染病筛查等各项检查费用。

5.术后护理及复诊费用：[X]元，包含术后护理指导、药物费用以及按照约定时间进行复诊检查的费用。

6.其他费用：[X]元，如手术麻醉费用、手术器械使用费等其他与种植手术直接相关的