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私密手术知情协议书

?甲方（医疗机构）：

名称：______________________

法定代表人：________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：________________

地址：____________________

联系方式：________________

鉴于乙方拟接受私密手术，甲方作为具备相应资质的医疗机构，将为乙方提供相关医疗服务。为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方充分协商，达成如下协议：

一、手术名称及内容概述

1.手术名称：[具体私密手术名称，如处女膜修复术、阴道紧缩术、阴唇整形术等]

2.手术内容概述：甲方将根据乙方的具体情况和需求，按照医学规范和操作流程，运用专业技术和设备，对乙方私密部位进行相应的手术操作，以达到改善乙方私密部位形态、功能或满足乙方特定需求的目的。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

有权了解乙方的病史、过敏史、家族病史等与手术相关的信息，以便进行全面的术前评估。

根据乙方的身体状况和手术需求，制定合理的手术方案，并有权在必要时调整手术方案，但应提前告知乙方并取得乙方同意。

按照国家法律法规和医疗行业规范收取手术费用。

2.义务

向乙方充分说明手术的必要性、风险、预期效果、术后注意事项等相关信息，确保乙方在充分知情的情况下做出是否接受手术的决定。

严格遵守医疗质量管理规范，确保手术操作由具备相应资质和经验的医务人员进行，保证手术的安全性和有效性。

为乙方提供必要的术前检查，包括但不限于妇科检查、血常规、凝血功能、传染病筛查等，以评估乙方的身体状况是否适合手术。

在手术过程中，密切关注乙方的生命体征和手术进展情况，采取必要的医疗措施保障乙方的安全。

术后为乙方提供必要的护理指导和康复建议，并按照规定对乙方进行随访，及时了解乙方的恢复情况，解答乙方的疑问。

（二）乙方权利与义务

1.权利

有权了解手术的详细信息，包括手术方式、风险、预期效果、术后注意事项等，要求甲方进行充分的解释说明。

在充分考虑手术风险和自身情况后，自主决定是否接受手术。

对手术过程和术后护理有知情权，有权要求甲方提供必要的指导和帮助。

2.义务

如实向甲方告知自己的病史、过敏史、家族病史等与手术相关的信息，不得隐瞒或虚报重要信息。

按照甲方的要求进行术前检查，配合甲方做好术前准备工作，包括但不限于调整生活作息、停止服用某些药物等。

签署本知情同意书，表明已充分了解手术相关信息并自愿接受手术。

按照约定支付手术费用。

严格遵守术后医嘱，包括按时服药、定期复查、注意休息、保持私密部位清洁卫生等，积极配合甲方的术后护理和康复指导，促进身体恢复。

三、手术风险及并发症

1.一般手术风险

出血：手术过程中及术后可能出现不同程度的出血，少量出血可通过局部压迫等方法止血，严重出血可能需要再次手术止血，甚至可能导致贫血、休克等严重后果。

感染：手术切口及私密部位可能发生感染，表现为局部红肿、疼痛、发热、分泌物增多等，需要及时进行抗感染治疗，严重感染可能影响手术效果及身体健康。

麻醉风险：手术需进行麻醉，可能出现麻醉药物过敏、呼吸抑制、低血压等麻醉不良反应，严重时可危及生命。

疼痛：术后手术部位可能出现疼痛，疼痛程度因人而异，一般可通过药物等方法缓解，但少数患者可能疼痛较为剧烈，影响生活质量。

2.与特定手术相关的风险

[以处女膜修复术为例，阐述相关风险]：处女膜修复术后，处女膜可能无法完全恢复至术前状态，或出现破裂、愈合不良等情况，影响手术预期效果。此外，术后可能出现局部瘢痕形成，导致性交疼痛等不适。

[以阴道紧缩术为例，阐述相关风险]：阴道紧缩术后，可能出现阴道狭窄、性交困难等并发症，需要进行进一步的治疗。同时，手术效果可能因个体差异而有所不同，部分患者可能达不到预期的阴道紧致效果。

[以阴唇整形术为例，阐述相关风险]：阴唇整形术后，阴唇形态可能不对称、肿胀、淤血，或出现伤口裂开、感染等情况，影响外观及正常生活。严重时可能需要再次手术修复。

3.其他潜在风险

术后可能出现心理问题，如焦虑、抑郁等，影响患者的心理健康和生活质量。

手术可能无法达到乙方期望的所有效果，乙方应理性看待手术结果。

甲方已向乙方详细说明上