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“数字证书”申请表
申请日期：
项目名称
G72泉州至南宁高速公路广西桂林至柳州段改扩建工程项目
办理业务
办理类型
办理年限
1年
申办人信息
申办人姓名
手机号码
身份证号码
邮箱
联系地址
企业信息
企业名称
统一社会信用代码
企业电话
联系地址
经办人信息(申办人本人办理不需填写)
经办人姓名
手机号码
身份证号
邮箱
联系地址
授权委托(申办人是法人时不需要填写)
本人授权(身份证号码：)为合法代理人，办理“数字证书”相关事宜。承认该代表在办理“数字证书”相关事宜过程中，所签署、提交的相关文件、材料是无误、合法的。
法人签名：企业章：
申办人签名：
数字证书办理信息表
注意事项：请务必保证下表录入信息与申请表信息一致，并保证准确无误且原文档上传，不接受扫描档、图片等格式。
办理人姓名
办理人身份证号码
办理人联系电话
企业名称*
统一社会信用代码
（营业执照编号）*
企业地址*
企业联系电话*
经办人姓名*
经办人身份证号码*
经办人联系电话*
电子签章印模采集表
单位用户请将“单位公章”居中加盖在指定方格内，并确保盖章清晰完整，切勿压线。
采集3枚印模样本。
单位公章
数字证书用户责任书
单位电子签章经办人身份证复印件
（文字和照片清晰可辨，盖项目部或总监办公章）
上级单位营业执照
（盖好上级单位公章）
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