附件5 个人电子签名申请表格.docx

“数字证书”申请表

申请日期：

项目名称

G72泉州至南宁高速公路广西桂林至柳州段改扩建工程项目

办理业务

办理类型

办理年限

1年

申办人信息

申办人姓名

手机号码

身份证号码

邮箱

联系地址

企业信息

企业名称

统一社会信用代码

企业电话

联系地址

经办人信息(申办人本人办理不需填写)

经办人姓名

手机号码

身份证号

邮箱

联系地址

授权委托(申办人是法人时不需要填写)

本人授权(身份证号码：)为合法代理人，办理“数字证书”相关事宜。承认该代表在办理“数字证书”相关事宜过程中，所签署、提交的相关文件、材料是无误、合法的。

法人签名：企业章：

申办人签名：

数字证书办理信息表

（注意留存word版本）

注意事项：请务必保证下表录入信息与申请表信息一致，并保证准确无误且原文档上传，不接受扫描档、图片等格式。

办理人姓名*

办理人身份证号码*

办理人联系电话*

企业名称

统一社会信用代码

（营业执照编号）

企业地址

企业联系电话

经办人姓名

经办人身份证号码

经办人联系电话

数字证书用户责任书

个人电子签章申办人身份证复印件

（文字和照片清晰可辨，盖项目部或总监办公章）