[安全台账]3.5.07脚手架拆除申请表.docVIP

3.5.7脚手架拆除申请表

编号：

工程名称

拆除班组

拆装部位

监护人

拆模警戒范围

拟拆除时间

拆除原因：

因室内回填土需要，在正立面脚手架开门洞一处，需拆除脚手架立杆2根，

高度3.6m，以设置临时通道。

申请人：（施工员）年月日

审核意见：

1、在需拆除脚手架立杆的两侧增设双立杆，增设斜杆和横向水平杆，具体加固设置方法按JGJ130-2011规范中6.5.1条款要求实施。

2、设置通道后，在其脚手架外侧按要求增设双层防护棚，以保通道安全。

项目技术负责人：年月日

审批意见：

同意按加固补救措施要求组织实施。

监理工程师：年月日

各种脚手架拆除前由施工员提出申请，经项目技术负责人审核和监理工程师批准，未经批准不得擅自拆除。脚手架拆除时施工项目部应划分拆除警戒区域，安排作业监护人，对拆除现场和作业人员进行安全监护。