儿童急性淋巴细胞白血病化疗期的护理查房.docxVIP

一、前言

作为儿科血液病房的责任护士，我每天的工作都围绕着一群特殊的小患者——他们被诊断为急性淋巴细胞白血病（ALL），正经历着漫长而复杂的化疗疗程。儿童ALL是我国15岁以下儿童最常见的恶性肿瘤，占小儿白血病的70%以上。尽管现代医学已将儿童ALL的5年无病生存率提升至80%以上，但化疗过程中涉及的多药联合、多阶段治疗（诱导缓解、巩固、维持等），以及药物毒性、感染、出血等风险，仍让每一个治疗周期都充满挑战。

护理工作在这其中扮演着“隐形的守护者”角色。我们不仅要监测生命体征、预防并发症，更要关注患儿的心理状态、家长的照护能力，甚至要在一次次穿刺、呕吐、发热中，用耐心和专业重建孩子对治疗的信任。今天的护理查房，我们以7岁的小宇为例，从病例到护理全程复盘，既是对既往工作的总结，也是为更多类似患儿积累经验。

二、病例介绍

小宇是我科住院的第32位ALL患儿。初见他时，这个原本活泼好动的小男孩因“反复发热伴乏力1个月，皮肤瘀斑3天”入院。当时他的面色苍白，双侧颈部可触及花生米大小的淋巴结，四肢皮肤散在针尖样出血点，血常规显示白细胞28×10?/L（以原始淋巴细胞为主），血红蛋白72g/L，血小板45×10?/L，骨髓穿刺提示原始+幼稚淋巴细胞占89%，免疫分型确诊为B细胞型ALL（标危组）。

目前小宇处于化疗的“诱导缓解期”，已完成第14天的治疗，方案为VDLP（长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松）。查体：体温36.8℃，心率92次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg；口腔黏膜可见散在充血点，无溃疡；腹部软，无压痛；肛周皮肤完整，无红肿；双下肢无水肿。实验室指标：白细胞1.2×10?/L（中性粒细胞0.3×10?/L），血红蛋白85g/L，血小板30×10?/L；肝肾功能未见明显异常，淀粉酶正常（排除门冬酰胺酶相关胰腺炎）。

小宇的妈妈是全职妈妈，爸爸在工厂打工，家庭经济一般但积极配合治疗。孩子性格敏感，因多次静脉穿刺（包括PICC置管）对医护人员有抵触情绪，最近一次输注门冬酰胺酶时曾因恐惧哭闹至呕吐。

三、护理评估

护理评估是制定计划的基石。通过近两周的观察和与家属的沟通，我从生理、心理、社会支持三个维度对小宇进行了系统评估。

（一）生理评估

1.化疗反应监测：小宇目前处于化疗后骨髓抑制期，白细胞、中性粒细胞、血小板均低于正常，感染和出血风险极高。他每日有2-3次非喷射性呕吐（与泼尼松、柔红霉素相关），食欲较差，近1周体重下降0.5kg（原体重22kg）。

2.感染高危因素：中性粒细胞绝对值（ANC）仅0.3×10?/L（正常≥1.5×10?/L），属于“重度粒缺”；口腔黏膜充血（化疗药物损伤黏膜屏障）；PICC置管处虽无渗液，但导管是潜在的感染入口。

3.出血倾向：血小板30×10?/L（正常100-300×10?/L），皮肤可见新发出血点，近3天有2次鼻出血（量少，按压后止血）。

4.其他症状：因长春新碱的神经毒性，小宇主诉“手脚发麻”，行走时步态稍不稳；因长期卧床，排便习惯改变，2天未排便。

（二）心理评估

小宇对穿白大褂的医护人员有明显恐惧，看见治疗车会躲进妈妈怀里，甚至说“我不想打针了，会死吗？”。妈妈因长期陪护出现焦虑情绪，常偷偷抹眼泪，曾问“孩子还要遭多少罪？治好了会复发吗？”

（三）社会支持评估

家庭照护主要由妈妈负责，爸爸仅周末来院，妈妈能基本完成PICC日常维护（贴膜更换、观察渗液），但对“如何判断孩子是否感染”“血小板低时的紧急处理”等知识掌握不足。经济上，虽有城乡居民医保覆盖大部分费用，但门冬酰胺酶（自费药）和可能的输血费用仍造成压力。

四、护理诊断

基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：

1.营养失调：低于机体需要量——与化疗导致的恶心呕吐、食欲下降有关；

2.有感染的危险——与骨髓抑制（中性粒细胞减少）、黏膜屏障受损、PICC置管相关；

3.有出血的危险——与血小板减少、化疗药物损伤血管有关；

4.急性疼痛（周围神经痛）——与长春新碱的神经毒性有关；

5.焦虑（患儿及家属）——与疾病预后不确定、治疗痛苦经历有关；

6.知识缺乏（家长）——缺乏化疗期护理、并发症识别的相关知识。

五、护理目标与措施

护理目标需具体、可衡量。我们为小宇制定了“1周内体重稳定、无感染/出血事件、神经痛缓解、焦虑情绪改善、家长掌握基础护理技能”的短期目标，并通过以下措施逐步实现。

（一）营养支持：从“吃不下”到“愿意吃”

目标：3天内呕吐次数≤1次/日，1周内每日摄入热量达基础需要量的80%（约1200kcal）。

措施：

-药物干预：餐前30分钟予昂丹司琼（5-HT3受体拮抗剂）缓解呕吐，观察用药后30分钟内是否仍有恶心；

-饮食调整：与营养科合作制定“清淡易消化”食谱，如小米粥配肉