药学门诊及药历书写使用工作指引（参考）.pdfVIP

药学门诊及文书书写使用

工作指引

（参考）

紧缺人才-药师岗位培训项目办公室

中国医院协会、中华医学会、中国医师协会

2024年9月

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目录

药学门诊及文书书写使用工作指引·····························1

药学门诊药历通用模板············································4

妊娠期哺乳期药学门诊药历模板································5

咳喘药学门诊药历模板···········································7

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药学门诊及文书书写使用工作指引

一、根据《关于印发全国医疗服务项目技术规范（2023年版）的通

知》（国卫财务发〔2023〕27号），按照医疗机构药学门诊服务规范

要求，药师应提供药学门诊诊察服务书写医疗文书。

二、医疗机构应建立完善药学门诊服务相关管理制度、人员培训

制度等，并为药学门诊提供相应软硬件支持。药学门诊纳入医疗机构

门诊统一管理，由药学部门负责实施。药师提供药学门诊服务书写的

医疗文书纳入门诊病历管理。

三、医疗机构药学部门应对从事药学门诊服务的药师进行条件

审核，由本机构医疗管理部门进行备案管理。药学门诊应当纳入医疗

机构信息系统管理，药师可以查询患者诊断、检验检查、用药等诊疗

记录，并记录药学门诊相关信息。药学门诊应当符合诊室的硬件设施

要求。

四、药学门诊服务书写的医疗文书可简称为门诊药历，是药师在

药学门诊为患者提供药学服务的过程中形成的药学服务专业信息资

料的总和，是药师通过收集患者用药情况和临床资料，经归纳、分析、

整理、书写而成的医疗文书。

五、药学门诊接诊药师应及时为就诊患者书写门诊药历。紧缺人

才-药师岗位培训的门诊药历版式为业务参考，各医疗机构可根据本

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机构药师出诊实际对具体内容进行增减。

六、门诊药历内容包括患者基本信息、就诊目的、临床主要诊断、

涉药病情描述、过敏史及药物不良反应史、重点检验检查结果、用药

信息、用药指导及建议等内容。不同专业药学门诊可根据专业特点调

整相关信息。

七、“患者基本信息”包括患者ID号或病案号、姓名、性别、

年龄等，可根据门诊需求增加身高、体重、联系方式等信息。

八、“就诊目的”记录患者本次就诊亟待解决的用药问题。

九、“临床主要诊断”记录与本次就诊相关的医师确诊的主要疾

病诊断。

十、“涉药病情描述”主要记录与患者本次就诊需解决的用药问

题相关的病情描述，包括现病史、重点体征、关键性既往病史及治疗

史等。

十一、“过敏史及药物不良反应史”记录既往引起患者过敏的药

物、食物及其他因素，过敏的临床表现，药物不良反应表现等。

十二、“重点检验检查结果”记录与本次就诊相关的检验检查结

果。不同专业药学门诊可根据专业特点设置常见项目。

十三、“用药信息”重点记录患者与本次就诊目的相关的用药信

息，包括药品通用名称、用法用量、起止时间、备注等。备注中填写

用药情况如用药效果、是否规律服用、自行用药还是遵医嘱等。可根

据门诊需求增加其他用药信息。

十四、“用药指导及建议”主要记录药师为患者提出的个体化用

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药指导意见及建议，如针对本次就诊用药问题的处置建议、用药方案

调整建议、药物正确使用及注意事项、生活方式调整、自我监测指标、

复诊转诊建议以及其他需要交待的事项等要点信息。

十五、药历书写与使用的其他管理要求参照《病历书写基本规范》

《医疗机构病历管理规定(2013年版）》《电子病历应用管理规范（试

行）》等。

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