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21羟化酶缺乏症的诊治

肾上腺皮质解剖及功能

肾上腺皮质激素合成

CAH类型21-羟化酶缺乏症11β羟化酶缺乏症17α羟化酶缺乏症3β羟化酶缺乏症P450scc/StAR基因缺陷P450氧化还原酶缺陷

21-OHD病因及流行病学CYP21A2基因缺陷，常染色体隐性遗传是CAH最常见的类型，占90％～95％国际报道发病率为1/10000～1／20000国内为1／16466～1／12200

21-OHD基因突变类型CYP21A2基因突变类型百余种，80％基因型--表型有相关性主要包括三类：点突变：70%大片段缺失和基因转换：20%-30%自发突变：4%-5%

21-OHD

临床表现典型21-OHD按醛固酮缺乏程度失盐型(salt-wasting，WS，约占75％)单纯男性化型(simplevirilizing,SV，约占25％)非典型21-OHD(NCAH)

临床表现典型21-OHD失盐型（酶活性低于1％）失盐表现：新生儿或生后较早期发生危象低血钠、低血容量为主要特征的休克，伴或不伴低血糖；高钾血症非危象起病者软弱无力、恶心呕吐、喂养困难、腹泻、慢性脱水和体格生长迟滞

临床表现典型21-OHD失盐型（酶活性低于1％）高雄激素血症女性男性化：女性无睾丸，有正常卵巢和子宫男性同性外周性早熟

女性男性化

临床表现典型21-OHD失盐型（酶活性低于1％）高雄激素血症男性同性外周性性早熟

临床表现典型21-OHD失盐型（酶活性低于1％）其他临床表现皮肤和黏膜色素增深，以乳晕和外阴显著

临床表现典型21-OHD单纯男性化型（酶活性3%～7％）无失盐表现，男女仅有男性化表现

临床表现非典型21-OHD早期无失盐及男性化等临床症状，后期有痤疮、多毛、月经过少，闭经，生育能力障碍等非典型表现

实验室检查

实验室检查血清17-OHP21-OHD特异性诊断指标和主要治疗监测指标雄激素水平雄烯二酮＞睾酮＞DHEA＞DHEAS血清ACTH、COR水平血浆肾素和醛固酮、电解质肾上腺、盆腔影像学染色体、基因检测

诊断典型失盐、男性化及皮肤色素沉着等表现实验室检查17-OHP、孕酮、雄激素及ACTH水平升高、皮质醇降低、低钠高钾17-OHP300nmol/L典型21-OHD6-300nmol/L，非典型21-OHD6nmol/L时，不支持CAH或为NCAH基因检测:选择恰当基因检测方法

鉴别诊断11β羟化酶缺乏

鉴别诊断17α羟化酶缺乏

鉴别诊断3β羟化酶缺乏

鉴别诊断P450scc或StAR缺乏

鉴别诊断P450氧化还原酶缺陷

鉴别诊断先天性肾上腺发育不良X连锁隐性遗传，肾上腺皮质功能不全肾上腺脑白质营养不良X连锁隐性遗传，肾上腺皮质功能不全伴或不伴神经系统症状

治疗目标包括替代生理需要以防止危象发生，合理抑制高雄激素血症新生儿或小婴儿起始氢化可的松剂量可25-50mg/m2.d数日至1周后尽快减至维持量，婴儿期维持量8-12mg/m2.d甚至6-8mg/m2.d

治疗

治疗应激状态下氢化可的松剂量调整非外科情况：轻中度感染（发热体温高于38℃、中等程度腹泻）增加至原剂量2-3倍，分4次服用至病愈重度应激（体温高于39℃、腹泻呕吐伴脱水）增加至原剂量5倍，分4次服用至病愈需要麻醉的中、大手术患儿：

治疗危象状态纠正脱水及电解质紊乱：严重脱水可在头2h内静滴5％葡萄糖生理盐水20ml/kg扩容低钠：补钠量（mmol/L）=（135-测得值）×0.6×体重头8-12h给予总量的一半尽快给予口服9α-氟氢化可