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2025年难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识

一、引言

难治性颅内压增高（refractoryintracranialhypertension，RIH）是神经外科、神经内科、重症医学科等多个学科面临的棘手难题，严重威胁患者生命健康。及时准确的监测和有效的治疗对于改善患者预后至关重要。本共识旨在结合国内外最新研究成果和临床实践经验，为2025年我国临床医生在RIH的监测与治疗方面提供全面、科学、实用的指导。

二、RIH的定义与流行病学

（一）定义

RIH是指在采取了常规的降颅内压措施（如头高位、镇静、镇痛、渗透性利尿、脑脊液引流等）后，颅内压（intracranialpressure，ICP）仍持续高于20mmHg（1mmHg=0.133kPa），并伴有进行性意识障碍、神经功能恶化等临床表现的一种危急状态。

（二）流行病学

RIH的发病率因病因不同而异。在重型颅脑创伤患者中，RIH的发生率约为15%-25%；在脑出血、大面积脑梗死等脑血管病患者中，RIH的发生率也较高。RIH患者的病死率和致残率显著高于颅内压可控制的患者，严重影响患者的生存质量和社会经济负担。

三、RIH的监测

（一）ICP监测

1.监测方法

-脑室内插管监测：是ICP监测的“金标准”。通过颅骨钻孔将导管置入侧脑室，连接压力传感器进行连续监测。该方法测量准确，可同时进行脑脊液引流，但存在感染、出血等并发症的风险。

-硬膜下监测：将压力传感器置于硬膜下间隙，操作相对简单，感染风险较低，但测量准确性稍差。

-硬膜外监测：将传感器置于硬膜外，避免了与脑脊液直接接触，感染风险进一步降低，但压力传递可能存在一定误差。

-光纤传感器监测：具有体积小、操作简便等优点，可通过颅骨钻孔将传感器置入脑实质内进行监测，但价格相对较高。

2.监测指征

-对于重型颅脑创伤（格拉斯哥昏迷评分，GCS≤8分）患者，建议常规进行ICP监测。

-脑出血、大面积脑梗死等脑血管病患者，如出现意识障碍进行性加重、影像学提示有明显占位效应等情况，应考虑进行ICP监测。

-其他可能导致RIH的疾病，如颅内肿瘤、脑脓肿等，在病情需要时也可进行ICP监测。

3.监测频率和时长

ICP监测应持续进行，至少连续监测24-72小时，直至ICP稳定控制。在监测过程中，应每小时记录一次ICP值，并观察其变化趋势。

（二）脑灌注压（cerebralperfusionpressure，CPP）监测

CPP是指平均动脉压（meanarterialpressure，MAP）与ICP之差，即CPP=MAP-ICP。CPP反映了脑的有效灌注压力，维持适当的CPP对于保证脑的血液供应至关重要。正常CPP值为70-90mmHg。在RIH患者中，应动态监测CPP，维持CPP在60-70mmHg水平。

（三）脑代谢监测

1.脑组织氧分压（PbtO?）监测：通过将氧电极置入脑实质内，连续监测脑组织的氧分压。PbtO?正常范围为20-40mmHg。当PbtO?低于15mmHg时，提示脑缺氧，应及时采取措施改善脑灌注。

2.颈静脉球血氧饱和度（SjvO?）监测：通过颈内静脉插管采集颈静脉球血，测量其血氧饱和度。SjvO?正常范围为55%-75%。SjvO?降低提示脑氧供需失衡，可能存在脑缺血。

（四）影像学监测

1.头颅CT扫描：是诊断RIH病因和评估病情变化的重要手段。应根据患者病情定期进行头颅CT扫描，观察颅内病变的大小、位置、有无出血、水肿等情况。

2.头颅MRI检查：对于某些病因不明或需要更详细了解颅内病变情况的患者，可进行头颅MRI检查。MRI在显示脑实质病变、血管病变等方面具有优势。

四、RIH的治疗

（一）一般治疗

1.体位管理：将患者头部抬高30°，有利于静脉回流，降低颅内压。同时，应保持患者头部和颈部处于中立位，避免扭曲和压迫颈部血管。

2.气道管理：确保患者气道通畅，必要时进行气管插管或气管切开。维持患者的氧分压和二氧化碳分压在正常范围内，避免低氧血症和高碳酸血症。

3.体温控制：发热可加重脑代谢负担，导致颅内压升高。应积极采取降温措施，将患者体温控制在36-37℃之间。可采用物理降温（如冰帽、冰毯等）或药物降温（如对乙酰氨基酚等）方法。

4.血糖管理：高血糖可加重脑损伤，应将患者血糖控制在8-10mmol/L之间。可通过胰岛素治疗或调整饮食等方法控制血糖。

（二）药物治疗

1.渗透性利尿剂

-甘露醇：是最常用的渗透性利尿剂。一般采用20%甘露醇溶液，每次0.25-1.0g/kg，快速静脉滴注，每4-6小时