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3.4.3模板支架工程安全技术综合验收表
工程名称：验收部位：
序号
验收
项目
技术要求
验收结果
1
专项
方案
模板支架工程专项施工方案编制、审核、审批手续齐全，超过一定规模危险性较大的模板支架工程应按规定进行专家论证。方案实施前必须进行安全技术交底。
模板专项施工方案已按要求编制并审核，审批手续齐全。已按要求进行安全技术交底。
2
支架
基础
基础坚实、平整、承载力符合方案要求，支架底部垫板符合规范要求，底部设纵横向扫地杆，有排水措施。
基础坚实、平整、承载力符合要求，底部垫板符合规范要求，并设纵横向扫地杆，有排水措施。
3
支架
构造
立杆纵横间距不应大于1.2m，模板支架步距不应大于1.8m，水平杆连续设置；模板支架四周应满布竖向剪刀撑，中间每隔四排立杆设置一道纵、横向剪刀撑，由底至顶连续设置；模板支架四边与中间每隔4排立杆。从顶层开始向下每隔2步设一道剪刀撑。
立杆纵横间距、模板支架步距符合要求。
4
支架
稳定
支架高宽比不宜大于3，当高宽比大于3时，应设置缆风绳或连墙件；立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度应符合规范要求；浇筑混凝土时应对架体基础沉降、架体变行进行监控，基础沉降、架体变形应在规定允许范围内。
支架高宽符合要求，已设置缆风绳或连墙件；立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度符合规范要求。
5
施工
荷载
施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内；当浇筑混凝土时，混凝土堆积高度应符合规定。
材料堆放均匀,荷载未超规定。
6
杆件
连接
立杆应采用对接、套接或承插式连接方式，水平杆的连接应符合规范要求；当剪刀撑斜杆采用搭接时，搭接长度不应小于lm。
立杆采用对接连接方式，水平杆的连接应符合规范要求；剪刀撑斜杆符合要求。
7
底座与托撑
可调底座、托撑螺杆直径应与立杆内经匹配，配合间隙应符合规范要求，螺杆旋入螺母内长度不应小于5倍的螺距。可调托撑符合规范要求。
底座及螺杆直径符合要求，间隙符合规范要求。
序号
验收项目
技术要求
验收结果
8
支架材质
钢管应选用外径48.3mm，壁厚3.6mm的Q235钢管，无锈蚀、裂纹、弯曲变形、扣件应符合标准要求，并按要求进行检测。
钢管采用Q235B钢管，无锈蚀、裂纹、弯曲变形、扣件符合标准要求，已按要求进行检测。
9
支拆模板
支拆模板时，2m以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施；拆除模板应经批准，拆模时应设置警戒区、设专人监护，不得留有未拆除的悬空模板。
支撑系统符合要求
10
模板存放
各种模板堆放整齐、安全，高度不超过2m，大模板存放要有防倾斜措施。脚手架或操作平台上临时堆放的模板不宜超过3层。
支撑系统符合要求
11
混凝土强度
模板拆除前必须有混凝土强度报告，强度达到设计要求后方可办理拆模审批手续。
拆模经审批。
12
运输道路
在模板上运输混凝土必须有专用运输通道，运输道应平整牢固
运输通道平整牢固。
13
作业环境
模板作业面的预留孔洞和临边应进行安全防护，垂直作业应采取上下隔离措施。
支撑系统符合要求
验收结论
验收人员
项目负责人：
项目技术负责人：
项目专职安全员：
监理工程师：
验收日期：
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