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2025年口腔种植牙病例范文口腔病历范文

患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

就诊日期：2025年[具体月日]

主诉

左上后牙缺失数年，影响咀嚼，要求修复。

现病史

患者自述于数年前因左上后牙反复疼痛，在当地诊所行拔牙术，此后一直未进行修复。近一年来，自觉左侧咀嚼效率明显降低，且进食时食物易嵌塞于缺牙区，影响口腔卫生，故来我院就诊，要求进行种植牙修复。

既往史

-全身健康状况：否认有高血压、心脏病、糖尿病、血液系统疾病等重大系统性疾病史。

-传染病史：否认有肝炎、结核、艾滋病等传染病史。

-药物过敏史：否认有药物过敏史。

-手术史：否认有重大手术史。

-输血史：否认有输血史。

口腔检查

1.颌面部检查

-面部左右基本对称，无明显畸形及肿胀。颞下颌关节活动正常，无弹响、压痛，开口度约4.0cm，开口型呈“↓”。

2.口腔卫生情况

-口腔卫生状况一般，牙面有少量软垢及色素沉着，牙龈轻度红肿，探诊易出血，全口牙结石Ⅰ°。

3.牙列检查

-上颌牙列完整，除26缺失外，余牙未见明显龋坏及松动。下颌牙列基本完整，36远中邻面可见一龋洞，探诊（+），冷热刺激敏感，无自发痛。

4.缺牙区检查

-26缺失，缺牙区牙槽嵴顶较平坦，黏膜色泽正常，无明显压痛及异常肿