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创伤急诊评估与处理

舟山市中医院ICU

徐冬萍

到院前检伤分类

考虑四个层面：

1、生命征象及创伤指数

2、有无明显重大外伤

3、评估受伤机转和是否高速撞击

4、有无特殊状况（年龄或特殊身体状况）

GCS14，呼吸频率10bpm或29bpm，SBP90mmHg

TI值：5-9分为轻伤，10-16分为中度伤，17分为重伤。

指数

1

3

5

6

部位

四肢

躯干背部

胸腹部

头颈部

创伤类型

撕裂伤

刺伤

钝挫伤

弹道伤

循环

正常

BP102mmHg（13.6kPa）

P100次/分

BP79.5mmHg（10.6kPa）

P140次/分

BP、脉搏测不到

意识

倦怠

嗜睡

浅昏迷

深昏迷

呼吸

胸痛

呼吸困难

发绀

无呼吸

CRAMS评分

包括循环Circulation、呼吸Respiration、胸腹部Abdmenthorax、运动Movement、语言Speech五个参数，按照各参数表现评定为0-2分共3级（见表）。相加之积分为CRAMS值。

据报道CRAMS值≥7分者，死亡率0.15%；

≤6分者死亡率62%

CRAMS值9-10分为轻伤

8-7分为重伤

CRAMS≤6分为极重伤

参数

级别

分值

循环

毛细血管充盈正常或收缩压13.3kPa

毛细血管充盈延迟或收缩压11.3-13.3kPa

毛细血管充盈消失或收缩压11.3kPa

2

1

0

呼吸

正常

异常（费力、浅或35次/分）

无呼吸运动

2

1

0

胸腹部

胸或腹部均无压痛

胸或腹部有压痛

腹肌抵抗、连枷胸或胸腹有穿通伤

2

1

0

运动

正常或服从命令

仅对疼痛有反应

固定体位或无反应

2

1

0

语言

正常自动讲话

胡言乱语或不恰当语言

无或不可理解

2

1

0

2、有无明显重大外伤

骨盆骨折

01

连枷胸

02

两处以上近端长骨骨折

03

合并有10%灼伤或吸入性的灼伤

04

头、颈、上胸部、及近端肢体穿刺伤

05

肢体瘫痪

06

近端肢体截肢

07

3、评估受伤机转和是否高速撞击

从车内抛出

01

同座乘客死亡

02

行人被车碾过

03

汽机车高速撞击

04

脱困时间大于20分钟

05

高处跌落大于6公尺

06

滚转伤害

07

汽车行人撞击车速8公里/小时或机车相撞车速32公里/小时

08

4、有无特殊情况（年龄或特殊身体状况）

年龄5岁或55岁

有心肺疾病或服药中的精神病患者

注射胰岛素的糖尿病、肝硬化、癌症、肥胖或凝血异常患者

孕妇

→考虑送创伤中心急救

01

03

02

04

初次评估与复苏

固定颈椎及维持呼吸道通畅

维持呼吸及换气功能

维持循环及控制出血

评估意识

露身检查及环境控制（避免失温）

10秒内评估：如果患者能回答自己的姓名，发生了什么，那么至少没有严重气道问题，呼吸没有明显抑制，意识没有明显下降。不能回答这两个问题的，提示A/B/C存在问题，需紧急评估与处理

A、固定颈椎及维持呼吸道通畅

2

1

5

有无气道梗阻——检查有无异物/面部-下颌-气管软骨-喉软骨骨折

开放气道——仰头提颏法或双手托颌法

如气管插管有禁忌或插管失败，需建立外科气道

4

GCS评分8分通常需要建立确定性气道

3

如患者无意识或者无咽反射，可临时建立口咽气道

6

颈椎制动，避免过度移动颈椎，头颈不要过伸/屈或旋转

B、维持呼吸机换气功能

评估

暴露胸壁——检查胸壁运动，肺部的视诊、听诊、触诊

胸壁叩诊在嘈杂环境下结果不可靠

1

2

3

立即识别及处理紧急致命性通气安全问题

张力性气胸

开放性气胸

连枷胸

大量血胸

4

B、维持呼吸及换气功能

处理：

02

气管插管行机械通气者采用压控或容控模式均可

吸氧：面罩，10L/min，SPO290%

01

C、维持循环及控制出血

1

一旦排除张力性气胸及心包填塞，低血压首先考虑低血容量，直到找到证据

2

通过意识水平、皮肤色泽、脉搏、血压进行快速评估

3

至少需要开放两路大静脉通路进行输液，快速输入1-2L等渗晶体液进行复苏

4

静脉通路建立后采血化验，需包括血常规、交叉配血、血气分析，育龄女性加做妊娠试验

休克未改善或改善后又恶化，提示活动性出血，包括内出血（胸腔、腹腔、盆腔、长骨）和外出血（未控制），寻找原因：进一步体检及胸片、骨盆片、B超等，有条件可行诊断性腹穿

注意事项：

液体复苏不能替代确定性止血治疗（手术、介入栓塞、稳定骨盆等）

给予1-2L等渗液后无反应者需进行输血

此处所提及的胸片、骨盆片、B超均指床边执行

03

01

02

陷阱：面对以下人群的血流动力学状态需警惕

老人：失血后心率增加有限，心输出量与血压相关性降低，内科抗凝治疗增加出血

儿童：生理储备充沛，低血容表现更少，一旦低血容，则提示灾难性

运动员：训练有素者心动过缓，失血后心动过速程度降低

D、评估意识

——瞳孔