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各自承担医疗费用协议书9篇

篇1

甲方：张三，男，1990年1月1日出生，汉族，位置：北京市西城区展览路1号，联系电话

乙方：李四，女，1992年2月2日出生，汉族，位置：北京市西城区展览路2号，联系电话

甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就各自承担医疗费用问题达成如下协议：

一、协议背景

甲方和乙方系朋友关系，因共同外出旅游时发生意外，导致双方均受到不同程度的伤害。经医院诊断，甲方需要接受手术治疗，乙方则需要住院治疗。考虑到双方经济状况和家庭负担，双方决定各自承担自己的医疗费用。

二、协议内容

1.甲方承诺自行承担其医疗费用的全部金额，包括但不限于手术费、住院费、药品费等。乙方亦承诺自行承担其医疗费用的全部金额，包括但不限于住院费、药品费、护理费等。

2.甲方和乙方应互相配合，确保各自的医疗费用得到及时、有效的支付。若因一方原因导致医疗费用无法及时支付，另一方有权要求违约方承担相应的违约责任。

3.甲方和乙方应妥善保管好各自的医疗费用票据和凭证，以便进行后续的报销和理赔。若因一方丢失票据或凭证而导致无法报销或理赔，另一方不承担任何责任。

4.甲方和乙方同意，若一方需要对方协助进行医疗费用报销或理赔时，另一方应提供必要的协助和支持。但协助方不承担任何实质性的经济责任，只提供必要的协助和支持。

5.甲方和乙方同意，若一方因不可抗力原因导致无法履行本协议时，应及时通知另一方，双方可协商另行解决医疗费用问题。但违约方应承担因其违约行为给另一方造成的实际损失。

三、争议解决

1.甲方和乙方在履行本协议过程中发生争议时，应首先尝试通过友好协商解决。若协商无果时，可寻求第三方帮助进行调解。

2.若协商和调解均无法解决问题时，双方同意通过仲裁方式解决争议。具体仲裁机构由双方共同选定或委托第三方选定。仲裁裁决具有法律约束力，双方应履行裁决结果。

3.本协议的解释权归双方所有。若本协议中有任何不明确或模糊之处时，双方应共同解释并协商确定其含义。

四、其他约定

1.甲方和乙方同意将本协议书面提交给各自的保险公司进行备案。若需要进行保险理赔时，可依据本协议进行理赔申请。

2.本协议自双方签字之日起生效，具有法律约束力。双方应严格遵守本协议的约定履行自己的义务。

3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。每份协议具有同等法律效力。未尽事宜可另行协商补充。

甲方（签字）：张三

日期：2025年5月10日

乙方（签字）：李四

日期：2025年5月10日

篇2

本协议由以下双方于XXXX年XX月XX日在[XXXXX]签订：

鉴于甲方和乙方在医疗费用方面存在分歧，为了明确双方的责任和义务，避免不必要的纠纷和损失，特此签订本协议。

一、协议目的

本协议旨在明确甲方和乙方在医疗费用方面的责任和义务，确保双方权益得到保障。

二、协议内容

1.甲方和乙方均应自行承担各自的医疗费用。医疗费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药品费等与医疗相关的费用。

2.甲方和乙方在签订本协议后，应各自保留好相关的医疗费用票据和凭证，以便在需要时进行核对和证明。

3.甲方和乙方均应遵守国家相关法律法规和规定，不得违法违规获取和使用医疗费用。

4.在特殊情况下，如甲方或乙方因故无法自行承担医疗费用时，应提前与对方协商并达成共识，明确双方的责任和义务。

5.甲方和乙方均应尊重对方的权益和隐私，不得擅自泄露对方的个人信息和医疗记录。

三、违约责任

1.若甲方或乙方违反本协议规定，导致另一方产生额外医疗费用或遭受其他损失的，违约方应承担相应的赔偿责任。

2.甲方和乙方在签订本协议后，应认真履行各自的义务，确保协议的顺利执行。如一方违约，另一方有权通过法律途径维护自身权益。

四、争议解决

1.甲方和乙方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商的方式解决。如协商无果，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

2.在争议解决过程中，甲方和乙方均应遵守法院的判决和裁定，并履行相应的义务。

五、其他事项

1.本协议自双方签字之日起生效，有效期为一年。协议期满后，若双方无异议，可自动续签。

2.甲方和乙方在签订本协议时，应仔细阅读并理解其内容，确保自身的权益得到保障。

3.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：XXX

日期：XXXX年XX月XX日

乙方（签字）：X