手卫生持续质量改进报告.docVIP

院感持续质量改进报告本

项目手卫生依从性

部门院感科

负责人******

启用时间2011.04.01

2011年制

*******医院医院持续质量改进记录表

2011年度护理部4-6月手卫生依从性异常改善措施单编号：201101

监测项目：手卫生依从性低

2.预期目标：手卫生依从性85%

3.检测结果：1月手卫生依从性43.8%

4.问题叙述：

护理病人之前及后未洗手；

无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范；

脱手套后未洗手；

护理不同病人后未洗手。

5.原因分析：

主观原因：1.手卫生意识不强；

2.护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。

3.对实习生带教老师未做好规范示范。

客观原因：1.护理人员配备不足、工作繁忙；

2.手卫生相关内容及操作培训不足；

3.监督力度不足，管理上不够重视；

4.手卫生设施不够完善。

6.是否展开调查与改进：√□展开PDCA调查与改进□偶发性异常不需调查

计划（Plan）

规范执行医院手卫生作业流程

时间：2011-2-1至2011-3-30

实施(Do)

全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.1—2.28）

改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15)

每治疗车配备速干手消毒剂(2.1--2.15)

向院办申请增加护士人力配备，弹性排班(2.1—3.30)

全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22—2.28)

院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1—3.30)

护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30)

总结、再优化（Action）

手卫生依从性有所提高

手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。

检查（Check）

手卫生相关知识理论考试：平均分94分

手卫生操作考：平均成绩93分

手卫生检查评价：

3月份手卫生依从性89.5%

名单

平

均

均

分

成绩

94分

92分

90分

94分

92分

95分

91分

93分

98分

90分

91

分

90

分

92

分

94

分

95

分

98

分

93分

手卫生依从性持续质量改进前后

结论

1.手卫生依从性由原来的55.95%上升到91.57%；

2.手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。