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第九章

创伤性疾病病人的护理李晓玲教授华西临床医学院护理系

第二节烧伤烧伤(burn):指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。

一、病因平时烧伤中，以青年和小孩多见。工业或化工产品容易发生火灾和烧伤。临床烫伤常由热液或蒸汽等所致。

二、分类和面积估计烧伤的分类烧伤深度三度四分法I度浅Ⅱ度深Ⅱ度度123

轻度：总面积在9％以下的Ⅱ度烧伤。中度：总面积在10％～29％之间的Ⅱ度烧伤，或Ⅲ度烧伤面积不足10％。重度：烧伤总面积达30％～49％；或Ⅲ度烧伤面积达10％～19％。特重：烧伤总面积达50％以上，或Ⅲ度烧伤面积在20％以上。烧伤程度

烧伤面积估计中国九分法

手掌估计法

烧伤后48h内，容易发生低血容量性休克。03体液渗出自伤后数分钟开始，2～3h最快，8h达高峰，12～36h减缓，48h趋于稳定，并开始回收。02体液渗出和各类炎症介质的释放。01三、病理生理急性渗出期

创面是致病菌繁殖的良好培养基；缺血和代谢性障碍，抗感染因子难以达创面机体抵抗力降低，对致病菌的易感性增加；伤后2～3周——全身感染另一峰期。急性感染期

3、修复期01度：生发层存在，再生能力强，023～7天痊愈，无瘢痕。03浅Ⅱ度：2周左右痊愈，不留瘢痕。04深Ⅱ度：3～4周愈合，可产生瘢痕。05度：皮肤及附件已被烧毁，无上皮06再生来源，形成瘢痕或挛缩。

四、临床表现症状疼痛：剧烈疼痛休克：低血容量休克发热

2、体征深Ⅱ度:表皮下积薄液或水疱,疱壁较厚,痛觉迟钝，基底苍白与潮红相间,有拔毛痛,局部温度低。度:皮肤红斑，轻度红肿，干燥无水疱，局部温度微高，2～3天内症状消退。浅Ⅱ度:水疱形成，去疱皮创面基底潮红、湿润、水肿，感觉过敏，局部温度增高。321456

度:创面无水疱，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿，痂下创面可见树枝状栓塞的血管。吸入性烧伤:鼻毛烧伤,口鼻有黑色分泌物;有呼吸道刺激症状,咳出炭末样痰,声音嘶哑,呼吸困难,肺部可闻及哮鸣音。

五、处理原则现场急救保护创面吸氧,必要时气管插管或切开。防止创面再损伤和污染。四肢可用冷水或冰水浸泡0.5～1h。无菌敷料保护裸露创面。调整体位，避免创面受压。保持呼吸道通畅01迅速抢救危及病人生命的损伤；若心跳呼吸停止，应就地实施心肺脑复苏。首要任务02

液体疗法是防治休克的主要措施伤后第二个24h：电解质液和胶体液为第一个24h计算量的一半＋每日生理需水量2000ml。伤后第一个24h：每1％烧伤面积（Ⅱ度、Ⅲ度）每公斤体重应补充胶体液和电解质共1.5ml（小儿为2.0ml）＋每日生理需水量2000ml。伤后第三个24h：视病人病情变化而定。2、抗休克估计补液总量

安排补液种类胶体液：电解质液＝0.5:1重度烧伤可改为0.75:0.75首选同型血浆，也可给全血或血浆代用品，用量不宜超过1000ml。电解质溶液：首选平衡盐液、林格液，适当补充碳酸氢钠溶液。

估算补液速度先快后慢伤后8h内输入总量的一半另一半于以后16h输完。问题：第一个24h补液总量？第二个24h补液总量？某病人，体重50kg，浅Ⅱ度烧伤，面积为40％

浅度烧伤创面度烧伤：保护创面，避免再损伤。面积小或肢体的浅Ⅱ度烧伤：包扎疗法创面的水疱处理目的：保护创面、减轻损害和疼痛；防治感染;及时封闭创面，促进愈合。3、处理创面

深度烧伤创面切痂:切除烧伤组织达筋膜平面削痂:削除坏死组织至健康组织平面植皮:新鲜创面可作游离皮片/皮瓣移植

防治感染暴露创面：充分暴露并加强无菌管理。应用抗菌药：TAT和全身使用抗菌药物。支持治疗：给予肠内、外营养支持。

六、护理评估健康史及相关因素身体状况局部、全身和辅助检查心理和社会支持情况1、术前评估有无感染和应激性溃疡等并发症2、术后评估

有窒息的危险01体液不足02皮肤完整性受损03自我形象紊乱04营养失调05潜在并发症：感染、应激性溃疡06七、常见的护理诊断/问题

烧伤创面得到有效处理,创面逐渐愈合;未发生并发症或能被及时发现和处理。呼吸平稳,无气急、发绀;血容量恢复,平稳度过休克期;营养状况得到改善,体重保持相对稳定;认同自我,情绪稳定,敢于面对伤后自我形象;020304050601八、护理目标

九、护理措施维持有效呼吸保持呼吸道通畅吸氧加强气管插管或气管切开术后护理呼吸机辅助呼吸的护理和管理

2、补充液体、维持有效循环建立静脉输液通道合理安排输液种类和速度原则:“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”观察液体复苏效果

抬高肢体。保持敷料清洁干燥适当约束肢体定时翻身用药护理病室:温度28～32℃，湿