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护理病例书写方法汇报人:文小库2025-05-13
目录CONTENTS01书写基本要求02病例内容结构03护理评估记录04用药护理记录05问题处理记录06质量管理规范
01书写基本要求
规范格式与书写工具字体清晰病例书写应使用清晰易读的字体,避免使用草书或难以辨认的书写方式。01布局合理病例内容应按照一定顺序排列,如患者信息、主诉、现病史、既往史等,以便查阅。02使用专业工具应使用专业的病历书写工具,如电子病历系统或病历模板,以提高书写效率和准确性。03
医学术语使用标准遵循标准命名对于疾病、手术、药物等,应使用国际或国内通用的标准名称。03对于可能引起误解或较为生僻的医学术语,应在适当位置
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