艾滋病检测点申请表模板.docVIP

附件5:

艾滋病检测点资格审批申请表

申请单位:四川中医药高等专科学校隶属医院（公章）

地址:四川省绵阳市涪城区长虹大道中段53号

邮编:＿＿＿＿621000＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

电话:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系人:＿＿＿＿邹小梅＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

E-mail:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

11月6

一、艾滋病检测点人员名单及基础情况:

姓名

性别

年纪

技术职称

何时何地取得检测点上岗证

备注

邹小梅

女

50

中级检验师

.11.1

何思霏

女

23

初级检验士

.11.1

二、试验室仪器、设备情况:

仪器设备名称

厂家

型号

购置

时间

运转情况

核实者

医用离心机

上海医疗器械

80-2角式

.6.30

良好

杜飞龙

电冰箱

合肥美菱

BCD-450ZN9N

.6.30

良好

杜飞龙

电热恒温水溶箱

江苏新康医疗

600-A

.6.30

良好

杜飞龙

高压蒸汽灭菌锅

合肥华泰

LX-C35L

.6.30

良好

杜飞龙

紧急单口洗眼器

山东张店俊雅防护设备商行

BL-3ZQ

.10.30

良好

杜飞龙

注:1、仪器、设备表格不够可另附页

2、运转情况可按运转正常、需小修、需大修三档填写

三、申请理由:

1.为了响应国家扩大艾滋病检测点,缩短检测步骤,提升检测效率。

2.试