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2025最新版中国心力衰竭诊断及治疗指南

引言

心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一。为了进一步规范我国心衰的诊断和治疗，提高临床医师对心衰的诊治水平，特制定本。

心衰的定义和分类

心衰是指各种原因引起心脏结构和/或功能异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而导致的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）和液体潴留（肺淤血和/或外周水肿）。

根据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF40%-49%）和射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。此外，还可根据心衰发生的时间、速度、严重程度分为急性心衰和慢性心衰。

心衰的病因和诱因

病因

1.原发性心肌损害

-缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和/或心肌梗死是引起心衰最常见的原因之一。

-心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心衰，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。

-心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见，其他如维生素B1缺乏及心肌淀粉样变性等均属罕见。

2.心脏负荷过重

-压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。

-容量负荷（前负荷）过重：常见于心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。此外，伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症等，心脏的容量负荷也必然增加。

诱因

1.感染：呼吸道感染是最常见，最重要的诱因，感染性心内膜炎作为心衰的诱因也不少见，常因其发病隐袭而易漏诊。

2.心律失常：心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心衰最重要的因素。其他各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心衰。

3.血容量增加：如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。

4.过度体力劳累或情绪激动：如妊娠后期及分娩过程，暴怒等。

5.治疗不当：如不恰当停用利尿药物或降血压药等。

6.原有心脏病变加重或并发其他疾病：如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。

心衰的诊断

症状和体征

1.左心衰竭

-症状：主要为肺淤血及心排血量降低的表现。程度不同的呼吸困难，包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、头晕、心慌；少尿及肾功能损害症状。

-体征：肺部湿性啰音；心脏体征，除基础心脏病的固有体征外，一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

2.右心衰竭

-症状：主要为体循环淤血的表现。消化道症状，如腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰竭最常见的症状；劳力性呼吸困难。

-体征：水肿，首先出现于身体低垂部位，常为对称性可压陷性；颈静脉征，颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰竭时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性；肝脏肿大，常伴有压痛；心脏体征，除基础心脏病的相应体征之外，右心衰竭时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

3.全心衰竭：右心衰竭继发于左心衰竭而形成的全心衰竭，当右心衰竭出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重，左心衰竭的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。

实验室和辅助检查

1.生物标志物

-利钠肽：包括脑钠肽（BNP）及N末端脑钠肽前体（NT-proBNP），是诊断心衰的重要标志物，也是评估心衰预后的重要指标。BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L时不支持慢性心衰诊断；BNP＜300ng/L、NT-proBNP＜1800ng/L时不支持急性心衰诊断。

-心肌损伤标志物：如肌钙蛋白T（cTnT）或肌钙蛋白I（cTnI），可用于评估是否存在心肌损伤，对急性冠脉综合征所致的心衰诊断有重要价值。

2.影像学检查

-X线检查：可显示心影大小及外形，为心脏病的病因诊断提供重要线索，根据心脏扩大的程度和动态改变也间接反映心脏功能状态。肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态。

-超声心动图：是诊断心衰最主要的仪器检查。可估计心脏功能，测量LVEF，评估心脏结构，如心房、心室大小，室壁厚度等。

-心脏磁共振成像（CMR）：对心肌病、心肌炎、心包疾病