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住院部自查自纠报告及整改措施范文

一、引言

住院部作为医院的重要组成部分，承担着对患者进行集中治疗和护理的关键任务，其服务质量和管理水平直接关系到患者的生命健康和医院的整体形象。为了进一步提高住院部的医疗服务质量，保障医疗安全，优化工作流程，提升患者满意度，我们组织了此次全面深入的自查自纠工作。通过对住院部各个环节的细致检查和分析，旨在发现存在的问题，并制定切实可行的整改措施，以促进住院部工作的持续改进和发展。

二、自查自纠工作开展情况

（一）组织与实施

为确保自查自纠工作的顺利开展，我们成立了专门的自查自纠工作小组，由住院部主任担任组长，护士长及各科室负责人为成员。工作小组制定了详细的自查计划，明确了检查的范围、内容、方法和时间安排。自查工作涵盖了医疗质量、护理服务、医院感染控制、药品管理、医患沟通等多个方面，采用了查阅资料、现场检查、问卷调查、患者访谈等多种方式，全面深入地对住院部的工作进行了检查和评估。

（二）自查范围与内容

1.医疗质量：检查病历书写的规范性、完整性和准确性，包括病历的及时归档、诊断与治疗的合理性、手术操作的规范性等；审查三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度等核心医疗制度的执行情况；评估医疗技术的应用水平和医疗风险的防范措施。

2.护理服务：考察护理人员的服务态度、专业技能和责任心，包括基础护理、分级护理的落实情况、护理文书的书写质量等；检查护理安全管理措施的执行情况，如跌倒、坠床、压疮等护理风险的评估与防范；评估护理人员的应急处理能力和对患者的健康教育效果。

3.医院感染控制：检查病房的环境卫生状况，包括空气、物体表面、医疗器械等的消毒灭菌情况；审查无菌技术操作规范的执行情况，如手术切口感染的预防、静脉输液的无菌操作等；评估医院感染监测与报告制度的落实情况，以及对传染病患者的隔离与管理措施。

4.药品管理：检查药品的采购、储存、发放和使用情况，包括药品的质量控制、有效期管理、毒麻药品的管理等；审查药品处方的合理性，如药物的选择、剂量、用法等；评估临床药师对药物治疗的指导作用。

5.医患沟通：通过问卷调查和患者访谈，了解患者对医护人员沟通态度、沟通效果的满意度；检查医护人员在医疗服务过程中是否及时、有效地向患者及家属告知病情、治疗方案、预后等信息；评估医患沟通机制的建立和完善情况。

三、存在的问题及原因分析

（一）医疗质量方面

1.病历书写问题

部分病历存在书写不规范、不及时的情况，如病历中存在错别字、语句不通顺、重要信息缺失等问题；病历的病程记录不够详细，对患者的病情变化、治疗措施的调整等记录不完整；部分手术病历的手术记录过于简单，缺乏对手术过程的详细描述。

原因分析：一是部分医护人员对病历书写的重要性认识不足，缺乏严谨的工作态度；二是医护人员工作繁忙，时间紧张，导致病历书写不能及时完成；三是对病历书写的培训和考核不够严格，缺乏有效的监督机制。

2.核心医疗制度执行不到位

在三级查房制度的执行过程中，存在上级医师查房不及时、查房内容不全面的情况；会诊制度的落实不够严格，会诊申请不规范，会诊意见回复不及时；病例讨论制度的执行效果不佳，部分病例讨论流于形式，缺乏深入的分析和讨论。

原因分析：一是部分医护人员对核心医疗制度的理解和掌握不够深入，缺乏严格执行制度的意识；二是医院的管理和监督力度不够，对制度执行情况的考核和奖惩机制不完善；三是医护人员的工作安排不合理，导致在执行制度时存在困难。

3.医疗技术水平有待提高

部分医护人员对新技术、新方法的学习和掌握不够及时，在临床工作中仍习惯于传统的治疗方法；一些复杂疾病的诊断和治疗水平有待提高，存在误诊、漏诊的情况；医疗团队之间的协作能力不足，在处理急危重症患者时不能形成有效的合力。

原因分析：一是医院对医护人员的继续教育和培训投入不足，缺乏系统的培训计划和考核机制；二是医护人员自身的学习积极性不高，缺乏主动学习新技术、新方法的意识；三是医院的学科建设和人才培养力度不够，缺乏学科带头人的引领和指导。

（二）护理服务方面

1.护理人员服务意识淡薄

部分护理人员在工作中缺乏主动服务的意识，对患者的需求关注不够，服务态度不够热情；在护理操作过程中，缺乏与患者的沟通和交流，不能及时了解患者的感受和需求。

原因分析：一是护理人员的职业道德教育不够深入，缺乏对护理工作的认同感和责任感；二是护理人员的工作压力较大，长期处于紧张的工作状态，导致服务意识和服务质量下降；三是医院的激励机制不完善，对护理人员的服务质量缺乏有效的考核和奖惩措施。

2.护理技能水平参差不齐

部分护理人员的专业技能不够熟练，在执行一些复杂的护理操作时存在困难；对一些新的护理技术和方法的掌握不够及时，不能满足患者的护理需求。

原因分析：一是护理人员的培训和学习机会有限，缺乏系统