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卒中中心联合查房记录模板范文

基本信息

-查房时间：[具体时间]

-查房地点：[具体病房]

-参与人员：神经内科医生、神经外科医生、康复科医生、急诊科医生、影像科医生、检验科医生、护理人员等

患者基本情况

-姓名：[患者姓名]

-性别：[具体性别]

-年龄：[具体年龄]

-住院号：[具体号码]

-入院时间：[具体日期]

-入院诊断：急性脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）

病例汇报

现病史

患者于[具体时间]晨起时被家属发现右侧肢体活动不利，伴言语不清，无头痛、呕吐，无抽搐及意识障碍。家属急送我院急诊科，行头颅CT检查未见出血灶，以“急性脑梗死”收入我科。发病以来，患者精神差，未进食，小便正常，未解大便。

既往史

有高血压病史[X]年，最高血压达180/110mmHg，规律服用降压药物，血压控制欠佳；有糖尿病病史[X]年，口服降糖药物治疗，血糖控制一般。否认冠心病、肝炎、结核等病史。

个人史

吸烟史[X]年，约20支/日；饮酒史[X]年，约半斤白酒/周。

家族史

家族中无类似疾病患者。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神差，言语不清，查体欠合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。颈软，无抵抗。

-神经系统检查：右侧肢体肌力2级，肌张力减低，腱反射减弱，右侧巴氏征阳性。左侧肢体肌力、肌张力正常，腱反射正常，病理征阴性。感觉检查不配合。

辅助检查

-头颅CT（入院时）：未见出血灶，左侧大脑中动脉供血区未见明显低密度影。

-头颅MRI+MRA（入院后24小时）：左侧大脑中动脉供血区可见多发片状长T1、长T2信号影，FLAIR像呈高信号，DWI像呈明显高信号；MRA显示左侧大脑中动脉M1段狭窄。

-实验室检查：血常规、凝血功能正常；血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。

病情讨论

神经内科医生

患者急性起病，以右侧肢体活动不利、言语不清为主要表现，结合头颅MRI结果，急性脑梗死诊断明确。目前处于急性期，治疗上应遵循急性脑梗死的治疗原则，给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善脑循环、营养神经等治疗。考虑患者存在高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素，病情可能会进一步进展，需密切观察病情变化。同时，应积极控制血压、血糖、血脂，以降低复发风险。

神经外科医生

患者MRA显示左侧大脑中动脉M1段狭窄，但目前暂无手术指征。需进一步评估患者血管情况，可完善全脑血管造影（DSA）检查，以明确血管狭窄的程度和部位。如果后期病情进展，出现大面积脑梗死、脑疝等情况，可考虑行去骨瓣减压术等手术治疗。

康复科医生

患者目前右侧肢体肌力2级，存在肢体运动功能障碍，应尽早开展康复治疗。在病情稳定后，可进行床边康复训练，包括良肢位摆放、关节活动度训练、肌肉力量训练等。随着病情的好转，逐步过渡到坐立位训练、平衡训练、步行训练等。同时，可配合针灸、推拿等中医康复治疗方法，以促进肢体功能的恢复。

急诊科医生

患者从发病到入院时间较短，符合静脉溶栓治疗的时间窗，但入院时头颅CT未见责任病灶，且患者存在高血压、糖尿病等危险因素，溶栓治疗风险相对较高。在权衡利弊后，未进行溶栓治疗。目前应继续观察患者病情，警惕病情恶化，一旦出现新的症状或体征，应及时处理。

影像科医生

头颅MRI+MRA结果明确了脑梗死的部位和血管病变情况。左侧大脑中动脉M1段狭窄是导致本次脑梗死的重要原因。建议在病情允许的情况下，进一步行DSA检查，以更准确地评估血管狭窄程度，为后续治疗提供更详细的依据。

检验科医生

患者血糖、血脂水平升高，提示存在代谢紊乱。高血糖和高血脂会加重脑梗死的病情，增加复发风险。应加强血糖、血脂的监测和控制，调整降糖、降脂药物的剂量，使血糖、血脂水平尽快达标。

护理人员

患者目前生活不能自理，需加强基础护理，包括口腔护理、皮肤护理、翻身拍背等，预防肺部感染、压疮等并发症的发生。同时，要密切观察患者的生命体征、病情变化以及用药后的反应，及时发现问题并报告医生。在饮食方面，应给予低盐、低脂、低糖、高维生素的饮食，保持大便通畅。

治疗方案调整

药物治疗

-抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg，每日1次，口服；氯吡格雷片75mg，每日1次，口服，双抗治疗21天。

-调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mg，每日1次，口服。

-改善脑循环：丁苯酞软胶囊0.2g，每日3