最新护理病例讨论糖尿病足.docxVIP

最新护理病例讨论糖尿病足

患者男性，68岁，因“发现血糖升高15年，右足破溃2个月”入院。患者15年前体检发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，初始口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳。近5年使用胰岛素皮下注射治疗，血糖波动于816mmol/L。2个月前患者右足小趾不慎被鞋磨破，随后伤口逐渐扩大，出现红肿、渗液，伴有疼痛，在当地诊所换药处理效果不佳，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史12年，血压最高达180/100mmHg，规律服用氨氯地平、缬沙坦控制血压，血压控制在130140/8090mmHg。有冠心病病史8年，曾因心绞痛发作住院治疗，长期服用阿司匹林、阿托伐他汀等药物。

个人史：吸烟40年，20支/日，已戒烟2年；少量饮酒。

家族史：其母亲患有糖尿病。

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压138/86mmHg。神志清楚，营养中等，体型肥胖，BMI28.5kg/m2。心肺听诊无明显异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿，右足小趾至足底可见一约5cm×4cm大小的溃疡，边缘不整齐，基底有黄色脓性分泌物覆盖，周围皮肤红肿，皮温升高，触痛明显。右足背动脉搏动减弱，左侧足背动脉搏动正常。双下肢感觉减退，以远端明显，膝腱反射、跟腱反射减弱。

实验室检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞82%，血红蛋白110g/L；尿常规：尿糖（+++），尿蛋白（+）；空腹血糖12.6mmol/L，糖化血红蛋白9.2%；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L；凝血功能正常；血沉45mm/h，C反应蛋白35mg/L。

下肢血管超声：右侧下肢动脉内膜增厚，回声增强，可见多个大小不等的斑块形成，管腔狭窄，最窄处内径约为正常的50%，血流速度减慢。

神经电生理检查：双下肢神经传导速度减慢，提示周围神经病变。

诊断：1.2型糖尿病糖尿病足（Wagner分级3级）糖尿病周围神经病变糖尿病肾病（Ⅲ期）；2.高血压病3级（极高危）；3.冠心病稳定型心绞痛。

治疗过程：

1.控制血糖：采用胰岛素强化治疗方案，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量，使血糖控制在空腹4.47.0mmol/L，餐后2小时血糖7.810.0mmol/L。

2.抗感染治疗：根据溃疡分泌物培养及药敏试验结果，选用敏感抗生素静脉滴注，初始给予头孢他啶联合甲硝唑抗感染治疗，待药敏结果回报后调整抗生素。

3.改善循环：给予前列地尔注射液改善下肢血液循环，同时口服贝前列素钠片扩张血管。

4.营养神经：使用甲钴胺注射液及硫辛酸注射液营养神经，促进神经修复。

5.伤口处理：每日进行伤口换药，清除坏死组织和脓性分泌物，用生理盐水、过氧化氢溶液冲洗伤口，然后用碘伏消毒，外敷生长因子凝胶促进伤口愈合。对于右足小趾坏死严重的部分，在控制感染和血糖稳定后，行右足小趾截趾术。

6.血压、血脂管理：继续服用氨氯地平、缬沙坦控制血压，服用阿托伐他汀调脂稳定斑块。

7.健康教育：向患者及家属讲解糖尿病足的相关知识，包括发病原因、预防措施、饮食控制、运动疗法及血糖监测等，指导患者正确选择合适的鞋袜，避免足部受伤。

病情变化及处理：

在治疗过程中，患者血糖逐渐得到控制，空腹血糖维持在56mmol/L，餐后2小时血糖在79mmol/L。抗感染治疗1周后，伤口红肿减轻，脓性分泌物减少，但体温仍有波动，最高达38.2℃。复查血常规白细胞仍高于正常，考虑可能存在深部感染，进一步完善下肢磁共振成像（MRI）检查，发现右足底深部有脓肿形成。遂在局部麻醉下行脓肿切开引流术，术后加强伤口换药，调整抗生素为亚胺培南西司他丁钠。经过积极治疗，患者体温逐渐恢复正常，伤口愈合情况逐渐好转。

经过2个月的综合治疗，患者右足溃疡基本愈合，仅残留一小面积的表皮缺损。右足背动脉搏动较前有所增强，双下肢感觉较前改善。患者病情稳定后出院，出院后继续门诊随访，定期复查血糖、血压、血脂等指标，指导患者继续进行康复锻炼和足部护理。

讨论内容：

1.糖尿病足的发病机制：糖尿病足是糖尿病严重的并发症之一，其发病机制较为复杂，主要涉及神经病变、血管病变和感染三个方面。长期高血糖可导致神经纤维发生变性、脱髓鞘改变，引起糖尿病周围神经病变，使患者足部感觉减退或丧失，容易发生外伤而不易察觉。同时，高血糖还可引起血管内皮细胞损伤，导致血管狭窄、血栓形成，影响下肢血液循环，使足部组织缺血缺氧，抵抗力下降