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合同、协议书模板——可编辑、可修改
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双向转诊协议书模板
【标准版合同/协议书】
甲方：**公司或**个人
乙方：**公司或**个人
签订日期：****年**月**日
签订地点：***省**市**地
双向转诊协议书模板
（基层卫生
院）双向转诊协议书
为进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：
甲方社区卫生服务机构（基层卫生院）：_________________
乙方：_____________________ 宁城县医院
一、甲方责任：
1、医生要熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格,协助和指导病人选择合适的专家和检查项目；
2、遇有符合转诊指征的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至协议医院；
3、危急重症患者转诊时必须谨慎，应第一时间就地抢救处理，转院时需派专人护送，并向接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料；
4、遇有传染病、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将传染病人转至乙方传染科并按规定上报疫情；
5、上转病人要填写《双向转诊（转出）单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况，由经治医师签字并加盖公章；
6、对上级医院转回社区卫生服务机构（基层卫生院）进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。
二、乙方责任：
1、指定专人具体负责双向转诊工作，专线电话号码120或医务科0476________手机_______6087李冬宁0476________褚天枢。实行24
小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；
2、对甲方转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊；
3、对甲方转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院手术。对社区卫生服务机构转诊来的患者无特殊情况不作不必要的重复检查；
4、对甲方提供及时的会诊或急会诊，协助甲方处理疑难病症；
5、对康复期、诊断明确且病情稳定符合下转条件的患者应及时转回甲方，下转病人时，填写《双向转诊（回转）单》，向甲方提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回社区卫生服务机构后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原社区卫生服务机构，进行下一步的康复治疗。
6、将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至社区医生手中，方便甲方医生转诊。积极为甲方提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，甲方可按要求留取标本，送往乙方进行检验。
7、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。
8、本协议有效期：年_____年_____月_____日 至年_____年_____月_____日
甲方:______( 公章）乙方:______( 公章）
甲方负责人签名：______乙 方负责人签名：
___年_____年_____月_____日 年_____年_____月_____日
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