《护理不良事》课件.pptxVIP

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护理不良事件

STEP2STEP1与护理相关的损伤,在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。——天津市护理质控中心一、护理不良事件定义

二、护理不良事件分类护理部护理不良事件护理差错事故护理缺陷意外事件投诉事件岗位职责用药错误执行医嘱错误口服用药静脉用药液体外渗管路脱落标本采集失误皮肤问题(包括压疮)护理记录缺陷治疗检查延误输液反应跌倒坠床损伤因护士态度不好引发投诉因护士操作技术欠缺引发投诉因病情观察不到位引发投诉工作态度差护理操作不规范责任心不强

护理质控中心护理不良事件其他冻伤电灼伤跌倒坠床烫伤其他组织损伤压疮静脉炎药物外渗管路脱落给药错误

重新划分护理不良事件分类护理不良事件给药错误药物外渗静脉炎管路脱落压疮跌倒坠床组织损伤其他烫伤冻伤电灼伤其他意外事件服务问题投诉事件违反护理操作规程

护理安全小组进行安全质量控制及持续改进病区每月对护理不良事件讨论护理不良事件上报制度和流程护理不良事件管理护理不良事件管理护理部每季度组织全院护士讨论020103050604

护理不良事件上报制度及表格护士长手册护理不良事件上报表护理不良事件上报制度

病区护士长01科护士长02护理部03护理质控中心04质控检查05依据上报内容划分风险等级,评定伤害程度06护士07主动上报08分类汇总09护理不良事件上报程序10

发生护理不良事件及时采取补救措施,将危害降到最低严重不良事件一般不良事件立即上报护士长并填写报告表立即上报科护士长及护理部12小时内上报护士长,并填写报告表24小时内上科报护士长48小时内上报护理部妥善保留相关记录,检验报告,造成事故药品或器械科室组织护士讨论,并每月进行一次总不良事件讨论护理部每季度进行综合分析,不断完善护理管理制度护理不良事件上报流程

123545几乎肯定1远不可能2不太可能3可能4很可能51015202548121620369121524681012345低中高伤害程度可能性风险等级评估附:

等级内容1无:没有伤害2轻度:任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件,以及导致轻度损害3中度:任何导致适度增加治疗的患者安全性事件,以及结果显著但没有永久性伤害4严重:任何出现持久性伤害的患者安全事件5死亡:任何直接导致患者死亡的安全性事件伤害程度评估附:

谢谢

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