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精神科护理记录规范化书写

一、书写基本原则

（一）及时性

护理操作、病情观察等情况发生后，应立即记录，确保记录时间与实际事件发生时间一致，避免因时间延误导致信息遗漏或记忆偏差。例如，患者出现突发躁动，在处理完后5分钟内完成记录。

（二）准确性

记录内容要真实、客观，避免主观臆断和猜测。使用专业术语描述患者的症状、行为和反应，如“患者出现被害妄想，称有人要毒害自己”，而非“患者感觉有人害他”。

（三）完整性

涵盖患者从入院到出院整个过程的所有重要信息，包括病情变化、治疗护理措施、患者及家属沟通情况等，不能遗漏关键细节。

（四）连贯性

记录需体现病情发展的连续性和护理措施的有效性，通过前后对比，清晰呈现患者的恢复或变化过程。

二、格式与基本要求

（一）页面布局

采用医院统一规定的护理记录单格式，字迹清晰，不得潦草涂改。若出现书写错误，用双横线划在错误内容上，保持原记录清晰可辨，并在旁边签名注明修改时间。

（二）时间记录

记录时间精确到分钟，采用24小时制，如“2025-04-2215:30”，确保时间的准确性和唯一性。

（三）签名规范

每项记录完成后，记录者必须签全名和执行时间，签名应清晰可识别，严禁代签。

三、不同阶段记录要点

入院评估记录

基本信息准确记录患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、联系方式等基本信息，以及入院时间、方式（自行入院、家属陪同、急诊入院等）。

2、精神状态评估

认知方面记录患者的意识状态（清醒、嗜睡、昏迷等）、定向力（时间、地点、人物定向）、记忆力、注意力、思维内容（有无妄想、幻觉等）。例如“患者意识清醒，时间定向力差，称自己在十年前的地方，存在被害妄想，坚信邻居在食物中下毒”。

2）情感方面描述患者的情绪状态，如抑郁、焦虑、兴奋、淡漠等，以及情绪的稳定性和协调性。如“患者情绪低落，表情愁苦，对周围事物缺乏兴趣，哭泣不止”。

3）意志行为方面观察患者的行为动作，如有无自伤、伤人、冲动、木僵等异常行为，以及生活自理能力情况。如“患者拒绝进食、洗漱，整日卧床，无主动活动，有自伤倾向，曾试图用头撞墙”。

3、躯体状况评估记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、既往病史、过敏史、目前躯体疾病症状等，为后续治疗护理提供依据。

（二）住院期间日常记录

病情变化记录密切观察患者精神症状的变化，如妄想、幻觉的内容是否改变，情绪波动情况，行为有无异常等，并详细记录。例如“今日患者幻觉症状加重，凭空听到有人骂自己，情绪激动，大声喊叫，在病房内来回踱步，试图攻击其他患者”。

2、治疗护理措施记录记录患者接受的药物治疗（药物名称、剂量、用药时间、不良反应）、心理治疗、康复治疗等措施，以及护理人员为患者提供的生活护理（饮食、睡眠、个人卫生）、安全护理（防自伤、伤人、走失）等情况。如“10:00遵医嘱给予患者奥氮平10mg口服，服药后无恶心、呕吐等不适；协助患者洗漱、进食，加强病房巡视，防止患者发生意外”。

3、患者及家属沟通记录记录与患者及家属沟通的时间、内容、患者及家属的意见和需求，以及护理人员给予的解释和指导。如“14:30与患者家属电话沟通，告知患者目前病情及治疗方案，家属表示理解，询问患者饮食情况，已详细告知，并指导家属如何进行家庭护理”。

（三）特殊情况记录

自伤、伤人、出走等突发事件记录事件发生的时间、地点、经过、采取的紧急处理措施、患者的反应及后续观察情况等要详细记录。例如“2025-04-2216:15患者突然用头撞击病房墙壁，立即上前制止，检查患者头部无外伤，通知医生，遵医嘱给予保护性约束，密切观察患者情绪及生命体征变化”。

2、药物不良反应记录记录患者出现药物不良反应的症状（如头晕、嗜睡、口干、便秘、皮疹等）、发生时间、严重程度、处理措施及效果。如“患者服药后出现嗜睡症状，白天睡眠时间延长，呼之能应，反应迟钝，已报告医生，遵医嘱调整药物剂量，继续观察患者症状变化”。

3、外出检查、请假离院记录记录患者外出检查或请假离院的时间、目的地、陪同人员、返回时间，以及返回后的情况评估。如“患者于10:00在家属陪同下外出进行头颅CT检查，12:00返回病房，生命体征平稳，情绪无明显变化”。

（四）出院记录

（一）出院时病情

总结患者出院时的精神症状缓解情况、躯体状况、生活自理能力等。如“患者精神症状明显缓解，妄想、幻觉消失，情绪稳定，能主动与他人交流，生活能自理”。

（二）出院指导

向患者及家属详细告知出院后药物服用方法、剂量、注意事项，定期复诊时间，生活作息、饮食、心理调节等方面的建议。如“告知患者出院后继续服用奥氮平5mg，每日一次，不得自行增减药量；每月1日来院复诊；保持规律作息，避免精神刺激，如有不适及时就诊”。

（三）患者及家属反馈

记录患者及家属对出院指导的接受程度和疑问，以及护理人员的解答情况。如