8月护理不良事件压力性损伤分析总结.docVIP

本月科室有不良事件发生

安全知识学习

本月有不良事件发生（压力性损伤）

一、事件经过：

事件经过：患者女，31岁，于2023-07-26日入院，因凶险性前置胎盘于2023-7-31日行腹主动脉球囊阻断术＋子宫下段剖宫产术，于12：00返回病房，按术后常规下肢制动8小时，于08-01-09：00床旁交班发现骶尾部5cmx9cmII期压力性损伤。

二、讨论发言（原因分析）

当事人舒**：

右下肢制动8小时后未督促产妇翻身。

交接班未按制度落实查看患者皮肤情况。

对低度压力性损伤风险患者不够重视。

护士发言

李**:告知了产妇要勤翻身，但是未落实到位。

徐**：因为我们科室以前没有发生过压力性损伤以为不会发生所以不重视。

王**：科室护士未掌握介入手术的护理常规，不知晓如何正确的翻身。

彭**：交接班时要注意查看患者的皮肤情况，要督促翻身到位。

四、护士长总结发言：

护士长：大家分析的都很有道理，我认为导致这个不良事件发生的主要原因是大家未严格执行交接班制度，以为我们科室不会发生，所以大家不能抱着侥幸心理，一定要严格落实制度，手术患者返回病房时一定要跟手术室护士交接患者皮肤情况然后每个班都要仔细交接并且要告知患者如何正确翻身，督促患者勤翻身班，大家通过这件事一定要引以为戒，以后做任何事都要遵守规章制度。

（一）分析原因如下：

（1）患者比较肥胖，手术后怕疼痛不敢翻身。

（2）护士责任心不强没有引起高度重视，压力性损伤的预防措施不到位。

（3）患者因介入手术后医嘱制动8小时，护士交接班时未仔细查看患者皮肤情况。

改进措施

加强护士责任心，认真执行床旁交接。

再次组织压力性损伤风险评估的学习，要求人人掌握。

对存在发生风险的患者要进行高度重视，每班进行皮肤情况的查看交接。

（4）对术后的患者要及时督促翻身，要落实到位。

定性：经分析讨论，此事件为II级事件。

压力性损伤的分期及临床表现

（1）1期局部皮肤完整，出现压之不褪色的红斑。

（2）2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露。

（3）3期全皮层缺失，伤口可见皮下脂肪组织、肉芽组织和边缘内卷。

（4）4期：全层皮肤和组织缺失，可见或直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。

（5）不可分期：全皮层和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。

（6）深部组织损伤期：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈黑色的伤口或充血水泡。