临床血常规监测、 网织红细胞计数、铁代谢指标、血清叶酸、维生素 B12 及骨髓象检查等肾性贫血监测指标要点.docVIP

临床血常规监测、网织红细胞计数、铁代谢指标、血清叶酸、维生素B12及骨髓象检查等肾性贫血监测指标要点

血常规监测

2012年肾脏疾病改善全球预后（KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes，KDIGO）指南推荐：

不合并贫血的CKD患者：

CKD3期患者：至少每年1次

CKD4～5期非透析患者：每年至少2次

血液透析或腹膜透析患者：至少每3个月1次

合并贫血的患者：

没有开始治疗的患者：至少每3个月1次

初始治疗阶段的患者：至少每月1次

维持治疗阶段的患者：非透析患者至少每3个月1次，透析患者至少每月1次

网织红细胞计数

网织红细胞计数是反映骨髓造血功能及判断贫血疗效的重要指标。肾性贫血治疗后，网织红细胞增多早于Hb升高，是评估和预测治疗效果的指标。

检测时机与频率：合并贫血的患者以及贫血初始治疗阶段，应在检测血液常规同时进行网织红细胞检测。

铁代谢指标

1.血清铁蛋白（SF）

SF虽然可以作为反映机体铁储备的指标，但SF也是急性期炎症反应蛋白。

SF≤30μg/L表明存在严重铁缺乏，高度提示骨髓铁缺乏；而在炎症状态下SF≤50μg/L也存在绝对铁缺乏。SF200μg/L提示CKD患者缺铁，但SF为200～1200μg/L则可能与炎症、潜伏感染、恶性肿瘤或肝脏疾病相关。

SF水平正常或升高均不一定反映机体铁储备的充足，建议同时检验CRP，以减少对铁储备评估的偏倚。研究显示CRP≤6.5mg/L可预测血液透析患者的Hb达到靶目标值，而CRP每升高1mg/L，透析患者达到目标Hb水平的可能性降低7.5%。

2.血清转铁蛋白饱和度（TSAT）

TSAT是反映体内储存铁能否有效利用的指标。但是，TSAT受患者炎症和营养状态影响，导致诊断铁缺乏的可靠性降低，并且日内变异较大。

3.网织红细胞血红蛋白含量（CHr）

CHr29pg提示功能性铁缺乏，具有中等程度的灵敏度和特异度。与SF和TSAT相比，受炎症的影响较小，可作为反映贫血治疗反应的早期预测因子，其含量反映了在开始补铁治疗后的3~4天内铁是否被摄入网织红细胞，可作为一个功能性指标用于指导补铁及ESA治疗。

但由于网织红细胞寿命仅1d左右，检测到的CHr仅能反映很短时间内可利用铁的状态，因此CHr反映机体铁利用状态也有一定局限性。

4.可溶性转铁蛋白受体（sTfR）

sTfR是反映有核红细胞铁元素需求的指标，但在炎症状态下一些细胞因子独立于铁状态影响sTfR水平。

5.铁蛋白指数（sTfR/log（SF））

铁蛋白指数（sTfR/log（SF））可以更好地判断铁蛋白偏高的患者是否存在伴有炎症的铁缺乏，一般认为sTfR/log（SF）1提示炎症性贫血，sTfR/log（SF）2则提示功能性铁缺乏。

6.低色素RBC百分比

低色素RBC百分比反映了前2~3个月体内铁可用情况，反映一段时间内的平均水平，是敏感的长期功能性指标。但由于缺乏通用的诊断标准，临床的广泛应用受到限制。对新鲜血液标本的要求也限制了低色素RBC百分比指标的应用。

检验时机与频率：

合并贫血和贫血初始治疗阶段的CKD患者，至少每月检测1次SF和TSAT。

贫血维持治疗阶段或Hb较为稳定的CKD患者，至少每3个月检测1次SF和TSAT。

有条件者，可同时进行CHr、sTfR/log（SF）比值及CRP，有助于准确评估铁状态。

血清叶酸、维生素B12及骨髓象检查

可疑存在非肾性贫血或ESAs治疗低反应的患者，应检验血清叶酸、维生素B12，必要时进行骨髓象检查。体内缺乏维生素B12和（或）叶酸，导致DNA合成障碍，可引发巨幼细胞贫血，也是ESAs治疗低反应的原因之一。

临床上?CKD患者贫血程度与患者肾功能水平不匹配时，应重视对血液系统疾病的筛查。

当出现血常规中三系细胞减少、血清和尿液游离轻链蛋白或尿本周氏蛋白增加、合并出血或血栓疾病，以及贫血治疗效果不佳时，应做骨髓象检查，除外相关疾病。