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中医住院病历孕妇范文

一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：女

年龄：[年龄]

婚姻状况：已婚

职业：[职业]

民族：[民族]

出生地：[出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

发病节气：[节气]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

停经[X]周，阴道少量流血伴下腹痛[X]天。

现病史

患者平素月经规律，周期[X]天，经期[X]天，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。末次月经[具体日期]，停经[X]周时自测尿妊娠试验阳性，停经[X]周时出现恶心、呕吐等早孕反应，程度较轻，未予特殊处理。[X]天前无明显诱因出现阴道少量流血，色暗红，无血块，伴下腹部隐痛，呈阵发性，无腰酸、肛门坠胀感，无头晕、乏力等不适，未作诊治。今日阴道流血量较前增多，下腹痛加剧，遂来我院就诊。门诊查尿妊娠试验阳性，B超提示宫内妊娠，可见胎芽及原始心管搏动，考虑“先兆流产”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲一般，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质及有毒物质接触史，生活规律，无烟酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经[具体日期]，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。白带量、色、质正常，无异味。

婚育史

25岁结婚，配偶体健。孕[X]产[X]，[具体孕产情况描述，如足月顺产1次，人工流产2次等]。

家族史

父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：膨隆，与孕周相符，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

-妇科检查：外阴已婚式，阴道通畅，内见少量暗红色血液，宫颈光滑，宫口未开，子宫增大如孕周大小，质软，活动可，无压痛，双侧附件区未触及异常。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-B超（[检查日期]）：宫内妊娠，可见胎芽及原始心管搏动，妊娠囊大小约[X]cm×[X]cm×[X]cm，与孕周相符。

-血β-HCG（[检查日期]）：[具体数值]IU/L。

-孕酮（[检查日期]）：[具体数值]nmol/L。

中医辨病辨证依据

患者以停经后阴道少量流血伴下腹痛为主症，故辨病为“胎动不安”。患者素体肾虚，冲任不固，胎失所系，故出现阴道流血、腹痛等症。肾虚则腰膝酸软，头晕耳鸣；舌淡，苔薄白，脉沉滑尺弱均为肾虚之象，故辨证为“肾虚证”。

西医诊断依据

1.停经[X]周，阴道少量流血伴下腹痛[X]天。

2.妇科检查：阴道内见少量暗红色血液，宫颈光滑，宫口未开，子宫增大如孕周大小，质软，活动可，无压痛。

3.B超提示宫内妊娠，可见胎芽及原始心管搏动。

4.血β-HCG及孕酮值支持妊娠诊断。

鉴别诊断

中医鉴别诊断

-堕胎、小产：堕胎、小产是指妊娠12周内胚胎自然殒堕者为堕胎，妊娠12-28周内胎儿已成形而自然殒堕者为小产。本病阴道流血量少，腹痛较轻，宫口未开，与堕胎、小产之阴道流血量多、腹痛剧烈、宫口已开或有胎块排出不同，可资鉴别。

-异位妊娠：异位妊娠多有停经后腹痛及阴道流血，但腹痛多为一侧下腹撕裂样疼痛，常伴有肛门坠胀感，妇科检查可触及一侧附件区包块，B超检查提示宫外妊娠囊，与本病宫内妊娠不同，可鉴别。

西医鉴别诊断

-难免流产：难免流产表现为阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液，妇科检查宫口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫口内，与本病宫口未开不同，可鉴别。

-宫外孕：宫外孕患者常有停经、腹痛、阴道流血等症状，但腹痛多为一侧下腹部隐痛或酸胀感，当发生输卵管妊娠破裂时，可出现一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。妇科检查可触及一侧附件区包块，后穹窿穿刺可抽出不凝血，B超检查提