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中国心衰诊断治疗指南2024年版

详细内容

一、引言

心力衰竭（心衰）是各种心血管疾病的严重和终末阶段，发病率和死亡率居高不下，严重影响患者的生活质量和寿命，给社会和家庭带来沉重负担。《中国心衰诊断治疗指南2024年版》在循证医学的基础上，结合我国国情和临床实践，对心衰的诊断、治疗和管理进行了全面更新和完善，旨在为临床医生提供更科学、更规范、更有效的诊疗方案。

二、心衰的定义和分类

1.定义

心衰是指各种原因导致心脏结构和/或功能异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）和液体潴留（肺淤血和/或外周水肿）等。

2.分类

-射血分数降低的心衰（HFrEF）：左心室射血分数（LVEF）＜40%，是传统的心衰类型，通常与心肌收缩功能受损有关。

-射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，此类患者的心室舒张功能障碍较为突出，常伴有心肌肥厚、心肌僵硬度增加等。

-射血分数中间值的心衰（HFmrEF）：LVEF40%-49%，其病理生理机制和临床特征介于HFrEF和HFpEF之间。

三、心衰的病因和危险因素

1.病因

-原发性心肌损害：包括冠心病、心肌病（如扩张型心肌病、肥厚型心肌病等）、心肌炎等，这些疾病可直接损害心肌细胞，导致心肌收缩和舒张功能障碍。

-心脏负荷过重：压力负荷过重常见于高血压、主动脉瓣狭窄等；容量负荷过重见于心脏瓣膜关闭不全、先天性心脏病等。

2.危险因素

-不可控因素：年龄增长、性别（男性发病率略高于女性）、遗传因素等。

-可控因素：高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、吸烟、酗酒、缺乏运动等。

四、心衰的诊断

1.症状和体征

-症状：呼吸困难是最常见的症状，可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等；乏力和活动耐量下降也是常见症状，患者往往在轻微活动后即感到疲倦；液体潴留可导致下肢水肿、腹胀、肝大等。

-体征：心脏扩大、心率增快、奔马律、肺部啰音、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性等。

2.实验室检查

-利钠肽：包括脑钠肽（BNP）和N末端脑钠肽前体（NT-proBNP），是诊断心衰和评估预后的重要生物标志物。BNP＜100pg/ml、NT-proBNP＜300pg/ml时，心衰可能性较小；BNP＞400pg/ml、NT-proBNP＞2000pg/ml时，心衰可能性较大。

-心肌损伤标志物：如肌钙蛋白，可用于排除急性心肌梗死等导致的心衰加重因素。

-其他：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等检查有助于了解患者的一般状况和基础疾病。

3.影像学检查

-超声心动图：是诊断心衰最常用的检查方法，可评估心脏的结构和功能，测量LVEF、左心室舒张末期内径等指标，还可发现心脏瓣膜病变、心肌肥厚等异常。

-胸部X线：可显示肺淤血、肺水肿等表现，有助于判断心衰的严重程度。

-心脏磁共振成像（CMR）：对于心肌病、心肌炎等病因的诊断具有重要价值，能更准确地评估心肌病变的范围和程度。

-冠状动脉造影：对于怀疑冠心病导致心衰的患者，冠状动脉造影可明确冠状动脉病变的情况，指导进一步的治疗。

五、心衰的治疗

1.一般治疗

-生活方式管理

-饮食：限制钠盐摄入，一般每日不超过2-3g，以减轻水钠潴留；控制液体摄入量，避免过度饮水。

-运动：病情稳定的心衰患者应鼓励进行适度的有氧运动，如散步、慢跑、太极拳等，以提高运动耐量和生活质量。

-戒烟限酒：吸烟和酗酒会加重心脏负担，损害心肌功能，患者应戒烟，限制酒精摄入。

-体重管理：定期测量体重，若3天内体重增加2kg以上，应考虑水钠潴留加重，及时调整治疗方案。

-心理干预：心衰患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，心理干预和支持有助于改善患者的心理状态，提高治疗依从性。

2.药物治疗

-HFrEF的药物治疗

-肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂

-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如依那普利、培哚普利等，是治疗HFrEF的基石药物，可抑制RAAS激活，减轻心脏前后负荷，改善心肌重构，降低心衰患者的死亡率和住院率。

-血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：当患者不能耐受ACEI时，可选用ARB，如氯沙坦、缬沙坦等，其作用机制与ACEI相似。

-血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：沙库巴曲缬沙坦