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中医腰痛住院大病历范文

一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

反复腰痛[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[具体年份]无明显诱因下出现腰痛，呈隐痛，痛处固定，以腰骶部为主，劳累后加重，休息后可缓解，未予重视及正规治疗。此后腰痛症状时轻时重，每因劳累、受寒后发作。[X]天前，患者因搬重物后腰痛症状明显加重，疼痛呈刺痛感，活动受限，翻身、起坐困难，自行外用“止痛膏”等处理，症状未见明显缓解。为求进一步系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“腰痛病”收入我科住院治疗。

发病以来，患者神清，精神欠佳，饮食一般，睡眠差，入睡困难，多梦易醒，小便调，大便干结，2-3日一行。体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随社会进行。

个人史

出生并长期居住于本地，生活规律，无烟酒等不良嗜好。工作环境一般，久居湿地，时有腰部受寒史。无药物及食物过敏史。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

-整体状况：神志清楚，精神欠佳，面色少华，形体适中，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头面部：头颅无畸形，头发稀疏、花白，面色少华，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质淡暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，腰4、5及骶1棘突旁压痛明显，叩击痛阳性，腰椎活动明显受限，前屈、后伸、侧屈及旋转均不能完成。双下肢直腿抬高试验左30°（+），右35°（+），加强试验阳性。双下肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱、跟腱反射正常，病理反射未引出。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

腰部外观无明显畸形，肌肉紧张，腰4、5及骶1棘突旁压痛明显，叩击痛阳性，疼痛可向下肢放射至小腿外侧及足背。腰椎活动度：前屈10°，后伸5°，左侧屈8°，右侧屈7°，左旋10°，右旋8°。双下肢直腿抬高试验左30°（+），右35°（+），加强试验阳性。双下肢皮肤感觉减退，以小腿外侧及足背明显。双侧拇背伸肌力减弱，约4级。

辅助检查

-腰椎X线正侧位片：腰椎生理曲度变直，腰4、5及骶1椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生。

-腰椎CT平扫：腰4、5及腰5骶1椎间盘突出，压迫硬膜囊及双侧神经根。

-血常规：白细胞6.8×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间32s，纤维蛋白原2.8g/L。

-肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总蛋白70g/L，白蛋白40g/L，尿素氮5.5mmol/L，肌酐80μmol/L。

-血沉：15mm/h。

-C反应蛋白：8mg/L。

中医辨病辨证依据

患者以反复腰痛为主症，故辨病为“腰痛病”。患者久居湿地，腰部受寒，寒邪凝滞，气血运行不畅，加之劳累后正气受损，瘀血内阻，不通则痛，故见腰痛如刺，痛有定处；舌质淡暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦涩均为瘀血阻滞之象。综上，辨证为瘀血阻滞证。

西医诊断依据

1.患者有反复腰痛病史，此次因搬重物后腰痛加重，伴有下肢放射痛及麻木。

2.专科检查：腰4、5及骶1棘突旁压痛、叩击痛阳性，直腿抬高试验及加强试验阳性，双下肢皮肤感觉减退，拇背伸肌力减弱。

3.辅助检查：腰椎CT平扫提示腰4、5及腰5