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5
中医医案数据质量评价表
序号
质控类别
质控项目
评测规则
评测级别
分值
1
个人信息
病案号
必填
必填项目
1
2
个人信息
姓名
必填
必填项目
1
3
个人信息
性别
1.必填2.需符合GB/T2261.1-2003
必填项目
1
4
个人信息
出生日期
1.必填2.出生日期=入院日期
必填项目
1
5
个人信息
年龄
入院日期-出生日
期=1岁时必填
必填项目
0.5
6
个人信息
月龄
入院日期-出生日期〈1岁时必填
必填项目
0.5
7
个人信息
国籍
1.必填2.需符合GB/T2659-2000
必填项目
0.5
8
个人信息
籍贯
必填
必填项目
0.5
9
个人信息
民族
1.必填2.需符合GB/T3304-1991
必填项目
0.5
10
个人信息
身份证件号码
必填
必填项目
1
11
个人信息
职业类别代码
1.必填2.需符合
GB/T
2261.4-2003
必填项目
0.5
12
个人信息
受教育程度
必填
必填项目
0.5
13
个人信息
婚姻状况代码
1.必填2.需符合
GB/T
2261.2-2003
必填项目
0.5
14
个人信息
现住址
必填
必填项目
0.5
15
个人信息
电话号码
必填
必填项目
1
16
个人信息
身高
必填
必填项目
0.5
17
个人信息
体重
必填
必填项目
0.5
18
就诊情况
就诊日期时间
必填
必填项目
1
19
基本情况
生命体征
必填
必填项目
1
20
基本情况
运动情况
必填
必填项目
1
21
基本情况
饮食习惯
必填
必填项目
1
22
基本情况
精神和情绪
必填
必填项目
1
23
基本病史
既往史
必填
必填项目
1
6
序号
质控类别
质控项目
评测规则
评测级别
分值
24
基本病史
个人史
必填
必填项目
1
25
基本病史
家族遗传史
必填
必填项目
1
26
基本病史
手术史
必填
必填项目
1
27
基本病史
过敏史
必填
必填项目
1
28
四诊信息
主诉
必填
单项否决
3
29
四诊信息
现病史
1.必填2.需要描述相关的查体及重要临床发现、阳性体征、
必要的阴性体征和辅助检查结
果。
单项否决
4
30
四诊信息
既往诊疗经过
1.必填2.需要描述诊疗后症状变
化，治疗效果，
中医四诊情况，
必要的检查结果
等
单项否决
3
31
四诊信息
伴随症状
必填
必填项目
3
32
四诊信息
刻下症
必填
必填项目
3
33
四诊信息
与结果相关的既往
干预措施（既往治疗
史）
必填
必填项目
2
34
四诊信息
望诊信息
必填
必填项目
2
35
四诊信息
闻诊信息
必填
必填项目
2
36
四诊信息
问诊信息
必填
必填项目
2
37
四诊信息
切诊信息
必填
必填项目
2
38
诊断信息
中医诊断（病名）
必填
单项否决
2
39
诊断信息
中医诊断（证型）
必填
单项否决
2
40
诊断信息
西医诊断
必填
必填项目
2
41
治疗干预信息
治法
必填
必填项目
2
42
治疗干预信息
方剂名称
有则必填
必填项目
2
43
治疗干预信息
中药处方（药物的炮
制、剂量、煎煮法、
核心药、君臣佐使等关
键信息）
有则必填
必填项目
2
44
治疗干预信息
针灸推拿处方（针灸推拿取穴、操作手法、针刺深度、留针时间、
有则必填
必填项目
2
7
序号
质控类别
质控项目
评测规则
评测级别
分值
电针波形、电针频率、针刺次数及疗程、治疗时间等关键信息）
45
治疗干预信息
西药处方（药名、剂量、服用方法）
有则必填
必填项目
2
46
治疗干预信息
医嘱
有则必填
必填项目
1
47
治疗干预信息
处方照片
有处方照片必填
必填项目
1
48
医案点评
基本诊疗思路（四诊
摘要、病位、病性、
证型）
必填
单项否决
3
49
医案点评
病机分析（详细解读
医案，分析患者脉证、
详解诊断依据和立法
处方思路。病机分析
与各诊次细节分析
相结合，针对当下诊
次进行分析讲解，体
现诊次之间的动态
变化，展现临证思
维）
必填
单项否决
3
50
医案点评
用药-症状关联性分
析（分析核心/关键
用药与症状关联关
系）
必填
单项否决
3
51
医案点评
名老中医点评及弟
子心得（辨证、组方
分析等）
必填
单项否决
3
52
医案点评
点评相关资料（名老
中医点评录音/录
像）
有则必填
必填项目
3
53
影像采集
舌象
必填
必填项目
1
54
影像采集
实验室检查信息
必填
必填项目
0.5
55
影像采集
合并用药
必填
必填项目
0.5
56
影像采集
病历资料拓展
必填
必填项目
0.5
57
不良事件
不良事件
有则必填
必填项目
1
58
不良事件
处理
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