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中医医案数据质量控制规范

1范围

本文件规定了中医医案数据质量的控制要求、质量控制体系、管理制度以及数据质量评价标准。本文件适用于中医医疗机构开展的老中医经验传承研究中涉及的中医医案数据质量控制管理。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T2261.4-2003个人基本信息分类与代码

GB/T2659-2000世界各国和地区名称代码

GB/T3304-1991中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码

GB/T15657-1995中医病证分类与代码

GB/T16751-1997中医临床诊疗术语

GB/T19000-2016质量管理体系基础和术语

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

中医医案traditionalchinesemedicinemedicalrecords

中医医案是在中医理论的指导下,通过具体的医疗实例,记录医家辨病、辨证、立法、处方实际诊疗全过程的叙议结合的传统临证文本。

3.2

质量控制qualitycontrol

质量管理的一部分，致力于满足质量要求。

[GB/T19000-2016,3.2.10]

4中医医案数据质量控制规范

4.1中医医案数据质量控制体系

中医医案数据质量控制采用三级质量控制体系。分述如下：

a)一级质控：由临床科室中医医师及科室质控员负责质控。临床科室中医医师负责本人中医医案数据的编辑及其质量控制；临床科室质控员负责本科室中医医案数据的质控工作，对不规范的中医医案数据应通知相关中医医师及时修订。

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b)二级质控：由医务处或者单独成立的质控办指定的临床中医医师所组成的医疗质管办（组）负责全院各临床科室的中医医案数据质量督查与指导。对不合格的病历应责令有关科室中医医师及时整改。

c)三级质控：由医案管理部门专责人员组成医案质控组织，负责各临床科室中医医案数据的上报、归档及电子医案质量控制管理。

4.2中医医案数据质量控制工作规范

4.2.1临床科室中医医案数据质控工作规范临床科室中医医案数据质控工作规范如下：

a)临床科室中医医师:负责制作中医医案数据模板，编辑中医医案数据，并且准确、完善、详细记录病历相关信息，对确认无误的中医医案数据进行签名并提交。

b)科室质控人员:负责本科所有病历出科前的质控工作，将检查中出现的问题反馈给科室相关中医医师，中医医师应当及时按照科室质控人员及医疗质管办（组）提出的修改意见修改相应病历数据。

4.2.2医疗质管办（组）中医医案数据质控工作流程

医疗质管办（组）负责院级中医医案数据模板的建立及临床科室中医医案数据模板的审核；对临床科室的中医医案数据进行时效性检查，未及时书写的中医医案数据应当要求临床中医医师注明原因；对临床科室的中医医案数据进行质量检查，对不符合要求的病历注明问题和修改要求，并及时通知临床科室中医医师修改病历。对符合要求的中医医案数据及时提交至医案室归档转为电子医案。

4.2.3医案质控小组中医医案数据质控工作流程

医案质控小组负责对全院需归档的中医医案数据进行质量评分，对不合格的中医医案数据应当通知临床中医医师进行修改；对全院中医医案数据定期进行抽查，对不合格的中医医案数据应当通知临床医生，并进行相应的说明。负责对全院中医医案数据进行各种相关的质控分析工作并将质控分析结果通知相关科室。负责全院中医医案数据的借阅审核工作。

4.2.4数据中心中医医案数据质控工作流程

数据中心负责全院中医医案数据模板数据库、中医医案数据数据库、中医电子医案数据库、电子签名数据库、中医医案数据质控分析数据库的管理和医案数据的备份等工作，确保医案数据的安全。

4.3中医医案数据质量控制要求

4.3.1整体要求

中医医案数据应保证完整性、一致性、准确性。

归档电子医案的整体合格率应当达到98%以上。

4.3.2完整性

中医医案数据的填写项目应当符合国家中医医案数据相关标准的要求，如四诊情况、中医诊断、证候等应当作为完整性的重点控制项目。

中医医案数据管理系统应对其中各数据项填写或遗漏情况进行统计分析，如有遗漏项则该中医医案数据不符合完整性要求，应当将遗漏的填写项目反馈给临床医生。

4.3.3一致性

中医医案数据各项数据值应当符合国家、国际相关标准，如患者性别应当符合《个人基本信息分类

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与代码GB/T2261.4-2003》，西医诊断应当符合《国际疾病分类第10版ICD-10》，中医诊断应当符