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工伤保险待遇分配协议书

甲方（单位）：________________________

乙方（个人）：________________________

鉴于甲方与乙方存在劳动关系，乙方在履行职务过程中发生工伤事故，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及有关法律法规，甲乙双方经协商一致，就乙方工伤保险待遇分配事宜达成如下协议：

一、工伤认定

1.乙方于____年__月__日发生工伤事故，经认定为____级工伤。

二、工伤保险待遇

（1）一次性伤残补助金：____元；

（2）一次性工伤医疗补助金：____元；

（3）一次性伤残就业补助金：____元；

（4）工伤医疗费：____元；

（5）其他应支付的工伤保险待遇：____元。

（1）伤残津贴：____元/月；

（2）生活护理费：____元/月；

（3）其他应享受的工伤保险待遇：____元。

三、待遇分配

（1）一次性伤残补助金：____%；

（2）一次性工伤医疗补助金：____%；

（3）一次性伤残就业补助金：____%；

（4）工伤医疗费：____%；

（5）其他应支付的工伤保险待遇：____%。

（1）伤残津贴：____%；

（2）生活护理费：____%；

（3）其他应享受的工伤保险待遇：____%。

四、其他事项

1.甲方应在收到乙方提供的工伤认定结论书后，按照本协议约定支付各项工伤保险待遇。

（1）乙方违反国家法律法规，被追