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病房医患约定协议书

?甲方（医疗机构）：

名称：______________________

法定代表人：________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：________________

地址：____________________

联系方式：________________

鉴于乙方因自身疾病需要在甲方病房接受治疗，为了保障医疗服务的顺利进行，维护双方的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下医患约定协议：

一、标的物或服务具体描述

1.医疗服务内容

甲方为乙方提供针对其病情的诊断、治疗、护理等全方位的医疗服务。具体包括但不限于：

根据乙方的症状、体征及相关检查结果，进行准确的疾病诊断。

制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等，并向乙方详细说明治疗方案的内容、风险及预期效果。

在乙方住院期间，安排专业的医护人员为其提供日常护理，包括观察病情变化、执行医嘱、协助生活护理等。

为乙方提供必要的医疗设备和设施，以满足其治疗和康复的需求。

2.病房环境及设施

甲方为乙方提供符合医疗标准的病房，病房内配备基本的生活设施，如床、桌椅、衣柜等，以保障乙方的住院生活舒适便利。同时，病房应保持清洁、卫生、通风良好，并具备必要的安全防护措施。

二、双方权利义务

（一）甲方权利义务

1.权利

有权根据乙方的病情及身体状况，制定合理的治疗方案，并要求乙方配合治疗。

有权了解乙方的病史、过敏史等相关信息，以便准确诊断和治疗。

有权对乙方在病房内的行为进行必要的管理和约束，以维护医疗秩序和其他患者的安全。

有权按照国家法律法规及相关规定收取医疗费用。

2.义务

应当按照国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，为乙方提供安全、有效、及时的医疗服务。

应当尊重乙方的人格尊严和隐私，保护乙方的个人信息不被泄露。

应当向乙方如实告知病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等情况，并取得乙方的书面同意。

应当安排具备相应资质的医护人员为乙方提供医疗服务，并确保医护人员尽职尽责。

应当为乙方提供必要的医疗条件和设施，并定期进行维护和更新，以保障乙方的治疗和康复需求。

应当积极处理乙方的投诉和建议，及时改进医疗服务质量。

（二）乙方权利义务

1.权利

有权了解自己的病情、治疗方案、医疗风险、医疗费用等情况，并要求甲方作出详细解释。

有权自主选择是否接受甲方提供的治疗方案，但应当对其选择的后果承担相应责任。

有权要求甲方保护其隐私，不向无关人员透露其个人信息和病情。

有权对甲方的医疗服务质量进行监督，提出意见和建议。

在病情允许的情况下，有权自行安排生活和活动，但应当遵守病房管理规定。

2.义务

应当如实向甲方告知自己的病史、过敏史、家族病史等相关信息，不得隐瞒或虚报。

应当积极配合甲方的治疗，按照医嘱按时服药、接受检查和治疗，不得擅自更改治疗方案或拒绝治疗。

应当遵守病房管理规定，爱护病房内的设施和设备，保持病房的整洁卫生。

应当按照国家法律法规及相关规定支付医疗费用，不得拖欠。

应当尊重医护人员的劳动，不得侮辱、诽谤、威胁医护人员。

三、医疗费用及支付方式

1.医疗费用标准

乙方的医疗费用按照国家物价部门核定的标准执行，具体费用以实际发生为准。甲方应在乙方住院期间定期向其提供费用清单，详细列出各项费用的名称、金额及计算依据。

2.支付方式

乙方应在办理住院手续时，按照甲方的要求预交一定数额的医疗费用。在住院期间，甲方根据乙方的治疗进展情况，按照费用清单及时向乙方收取后续费用。乙方应在接到甲方费用通知后的[X]个工作日内支付相应费用。

3.费用结算

乙方出院时，甲方应与乙方进行费用结算。如乙方预交的费用不足以支付全部医疗费用，乙方应在出院前补足差额；如乙方预交的费用有剩余，甲方应在结算后的[X]个工作日内将剩余费用退还乙方。

四、违约责任

1.甲方违约责任

若甲方未按照本协议约定为乙方提供医疗服务，导致乙方病情延误或加重的，甲方应当承担相应的赔偿责任，包括但不限于乙方的医疗费用、误工费、护理费、精神损害抚慰金等。

若甲方泄露乙方的个人信息或隐私，给乙方造成损失的，甲方应当承担赔偿责任，并采取措施消除影响