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病历书写规范及核心制度
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病历书写规范
病历书写基本要求
病历分类与管理
病历保存管理
病历书写的法律依据
病历书写中的常见问题与改进
01
病历书写规范
PART
病历封面应当包含患者的基本信息：如姓名、性别、年龄、联系方式等。
病历封面需有医院标识和病历编号，便于管理和查询。
病历封面应注明患者的就诊科室、主诊医生及住院号（如适用）。
病历封面的填写要准确、完整、清晰，不得涂改。
病历封面要求
就诊主诉记录
主诉记录应包括患者自觉症状的部位、性质、持续时间等。
主诉应尽量使用患者原话，避免医生主观臆断。
主诉记录要与现病史、既往史等内容相互呼应。
主诉要简明扼要，准确反映患者本次就诊的主要症状或体征。
现病史与既往史
现病史要详细记录患者本次发病的经过、症状、体征等。
现病史要按时间顺序记录，包括起病时间、病情变化等。
既往史要记录患者的既往疾病史、手术史、过敏史等。
既往史要注意与现病史的相关性，以便医生做出正确诊断。
个人史要记录患者的生活习惯、职业、烟酒嗜好等。
个人史还包括婚姻、生育、月经情况等（如适用）。
家族史要询问患者的家族成员中是否有遗传病史。
家族史要特别关注与患者现患疾病相关的遗传因素。
个人史与家族史
02
病历书写基本要求
PART
客观、真实、准确
客观记录患者症状、体征、检查结果和诊断，不掺杂主观臆测和虚假信息。
01.
真实反映患者病情变化，避免夸大或缩小病情。
02.
准确记录患者病史、过敏史、家族史等重要信息，确保医疗安全。
03.
01
02
03
及时完成病历书写，确保医疗信息的时效性。
完整记录患者诊疗过程，包括初诊、复诊、检查结果、诊断、治疗、转归等。
规范使用医学术语，字迹清晰，表述准确，符合病历书写规范。
及时、完整、规范
按照电子病历系统要求，规范录入患者信息，确保数据的准确性、完整性。
电子病历使用标准
严格遵守电子病历使用权限，保护患者隐私，防止信息泄露。
定期对电子病历系统进行维护和升级，确保系统安全和稳定运行。
03
病历分类与管理
PART
门（急）诊病历
患者住院期间形成的病历，包括首次病程记录、日常病程记录、手术记录等。
住院病历
电子病历
通过计算机、网络等设备形成的病历，具有存储、传输、查询等功能。
在门诊或急诊室形成，记录患者初诊、复诊、转诊等情况。
按形成地点分类
按形成时间分类
实时病历
记录患者当前病情及诊疗过程的病历，如首次病程记录、手术记录等。
回顾性病历
记录患者过去病情及诊疗情况的病历，如既往史、个人史等。
随访病历
对患者进行后续诊疗或健康监测所形成的病历，如复诊记录、慢性病随访记录等。
按载体分类
纸质病历
传统手写或打印在纸张上的病历，具有原始性、直观性等特点。
电子病历
存储在计算机等电子设备中的病历，具有便捷、高效、易存储等优点。
多媒体病历
包含文字、图像、声音等多种信息形式的病历，能更全面地记录患者病情。
04
病历保存管理
PART
应便于医疗、教学、科研和医疗管理等多种用途的查阅。
便于查阅原则
保护患者隐私，严格控制病历的访问权限。
保密原则
01
02
03
04
确保病历的完整、真实、有效，防止损坏、丢失和非法获取。
安全原则
采用纸质、电子等多种形式的病历保存方式。
多种形式保存
保存原则与方式
纸质病历应存放在病案室或专门指定的存储区域。
存放地点
纸质病历保存要求
保持病历的干燥、通风、防鼠、防虫、防霉变。
环境要求
存储区域应严禁烟火，并配备相应的消防设施。
防火措施
病历应按照一定顺序整理并装订成册，以便查阅。
病历整理与装订
数据安全
采取加密、备份等措施，确保电子病历的安全性和隐私性。
完整性验证
定期进行电子病历的完整性验证，确保病历未被篡改或丢失。
备份管理
建立电子病历的备份制度，确保备份数据的可读性和可用性。
访问控制
严格限制电子病历的访问权限，确保只有授权人员才能查看或修改病历。
电子病历保存要求
根据病历类型和内容，确定不同的保存期限。
超过保存期限的病历，应按照相关规定进行销毁处理，确保病历信息的保密性。
销毁病历时应做好记录，并经相关人员签字确认。
对于具有科研、教学价值的特殊病历，应长期保存或永久保存。
病历保存期限与销毁
保存期限
病历销毁
销毁记录
保留特殊病历
05
病历书写的法律依据
PART
执业医师法相关规定
执业医师必须按照规定如实填写患者病历资料，不得隐瞒、伪造或者擅自销毁病历资料。
01.
执业医师在执业活动中，必须遵守医疗卫生管理法律、法规和规章，确保病历书写质量。
02.
执业医师应接受病历书写培训，掌握病历书写的基本规范和技能要求。
03.
医疗机构应当建立病历管理制度，确保病历的真实性、完整性和可追溯性。
医疗机构管理
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