腹腔镜探查“华西四步法”在诊断胃癌腹膜转移中的应用及临床价值.pdfVIP

腹腔镜探查“华西四步法”在诊断胃癌腹膜转移中的

应用及临床价值

【摘要】胃癌是全球常见的消化道恶性肿瘤之一，其以高发病率和高死亡率给

社会带来了沉重负担。胃癌腹膜转移患者预后差，并且是胃癌患者复发转移的主

要因素。临床上诊断胃癌腹膜转移主要依靠增强CT和PET-CT等方法，但这些方

法对于精准检测微小腹膜转移病灶效果有限。目前，腹腔镜探查仍被认为是诊断

胃癌腹膜转移最可靠的方法，其可在直视状态下探查原发灶、胃周淋巴结和腹膜

转移的情况，并可同时获得组织学和细胞学标本以明确病理诊断。然而，壁腹膜

和脏层腹膜构成的面积大、空间褶皱多，为尽可能地全面探查肿瘤及腹膜情况，

笔者团队提出了“华西四步法”以规范腹腔镜探查操作流程。“华西四步法”除

具有安全而简单易操作的优点外，可以达到全面探查腹腔的目的。本文主要阐述

当前临床诊断胃癌腹膜转移面临的困难，并着重介绍腹腔镜探查“华西四步法”

在诊断胃癌腹膜转移中的重要价值。

【关键词】胃肿瘤；腹膜转移；腹腔镜探查；华西四步法

胃癌是全球最常见的消化系统恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别位居我

国第5位和第3位［1］。胃癌以其高发病率和高死亡率，给社会带来沉重负担。

胃癌在东亚地区，尤其是日本、韩国和中国发病率位居全球前列，而东欧及北美

地区发病率较低［2］。目前，针对胃癌的治疗模式仍以根治性手术切除为主，

辅以化疗、放疗、免疫治疗和靶向治疗等综合治疗。

由于我国目前胃镜筛查并未大规模普及，而早期胃癌缺乏特异性临床症状，

加之普通群众对胃癌早诊早治的意识不强，我国大部分胃癌患者确诊时即为进展

期，预后较差。文献报道，10%~15%的胃癌患者在确诊时存在腹膜转移，无法行

手术切除［3-6］。腹膜是胃癌患者最常见的转移部位之一。既往研究结果显示，

存在腹膜转移的胃癌患者，其T分期更晚，分化程度更低，肿瘤侵犯淋巴管及血

管的比例更高，预后更差，平均中位生存时间1年，成为胃癌患者死亡的主要

原因之一［7-8］。

随着医学技术的发展，胃癌的诊疗模式逐渐向个体化和精准化方向转变。准

确全面地评估患者肿瘤分期，包括原发病灶情况、胃周组织侵犯情况、胃周或远

处淋巴结转移情况、脏器转移和腹膜转移等情况，对制定个体化的治疗决策至关

重要。目前，术前新辅助治疗能够明显改善局部进展期胃癌患者的长期预后［9

-12］。这更需要我们准确判断患者的分期，特别是不容易准确诊断而发病率又

比较高的胃癌腹膜转移。针对临床诊断为进展期或晚期的胃癌患者进行腹腔镜探

查，能够弥补影像学检查的不足，进一步准确评估患者肿瘤分期及腹膜转移情况，

为患者提供个体化的术前新辅助治疗、转化治疗或姑息性治疗的依据，改善患者

整体预后。笔者团队前期针对胃癌腹膜转移开展了深入研究，并针对如何规范化

开展腹腔镜探查提出了“华西四步法”操作流程，以提高腹膜转移诊断准确性。

本文将阐述临床常用技术在胃癌腹膜转移诊断中的应用和面临的困难，并着

重介绍腹腔镜探查“华西四步法”在胃癌腹膜转移中的临床价值。

一、术前常规检查方法诊断胃癌腹膜转移的现状及局限性

如何尽早发现并诊断胃癌患者存在腹膜转移，是我们关注的重点之一。腹部

超声、尤其是超声造影在检测肿瘤肝转移方面敏感性较高，准确率为53%~76%［1

3］。但其对腹膜转移的检测敏感性较差，故临床实践中基本不采用其作为腹膜

转移的诊断工具。

目前，增强CT和PET-CT等是常用于术前胃癌患者是否存在腹膜转移的检查

方法。腹部增强CT在评估原发肿瘤大小、形态、部位、浸润深度、邻近脏器侵

犯、淋巴结转移及远处转移等方面具有优势，但其对腹膜转移、尤其是微小腹膜

转移灶的检出能力较差。CT预测的腹膜转移准确率在75%~83%之间，常见的CT

表现有腹腔积液、腹膜结节状增厚或局部粘连成饼状等表现；有10%~30%的患者

术前CT等检查未发现腹膜转移，但却在手术中或腹腔镜探查中发现存在腹膜转

移，即隐匿性腹膜转移［14-16］。PET-CT对胃癌患者腹膜转移检出准确度更高

［17］。一项回顾性研究结果显示，CT和PET-CT对胃癌腹膜转移的检查特异度

分别为91.6%和98.9%（P0.035）［18］。但由于PET-CT价格昂贵，并未常规

用于胃癌患者腹膜转移的筛查。此外，黏液腺癌或印戒细胞癌等特殊类型的胃癌

对18氟-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）的摄取能力低，因此，基于18F-FDG的PE

T-CT不适用于此种类型的胃癌患者的检测［19］。近年