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医院血库差错事故登记报告制度及流程

一、制度目的

为了加强医院血库的管理，保障临床用血的安全和质量，及时发现、处理和总结血库工作中出现的差错事故，特制定本血库差错事故登记报告制度及流程。通过建立科学、规范的登记报告机制，确保差错事故能够得到及时、准确的记录和处理，防止类似事件的再次发生，最大限度地减少差错事故对患者健康造成的不良影响。

二、差错事故定义

1.严重差错事故

-血型鉴定错误，导致患者接受不相容血型的血液输注，可能引发严重的输血反应，如急性溶血反应，出现高热、寒战、腰痛、血红蛋白尿等症状，严重威胁患者生命安全。

-血液制品过期、变质、被污染仍用于临床输注，可导致患者发生感染、败血症等严重并发症。

-发血错误，将不同患者的血液制品发放错误，造成交叉输血，可能引起严重的免疫反应和医疗纠纷。

2.一般差错事故

-血液标本采集错误，如标本张冠李戴、标本量不足、标本溶血等，影响血型鉴定和交叉配血结果的准确性。

-血液储存温度不符合要求，在一定时间内未及时纠正，可能影响血液制品的质量和活性。

-血库信息记录错误，如患者信息、血型、血液制品信息等记录不准确，可能导致后续发血和输血过程出现错误。

三、登记报告制度

1.即时报告原则

-血库工作人员一旦发现差错事故或疑似差错事故，必须立即停止相关操作，采取措施防止差错事故进一步扩大。同时，在发现后的5分钟内口头报告血库负责人。例如，当发现血型鉴定结果与患者既往记录不符时，应立即停止后续的配血和发血操作，并向负责人报告。

-血库负责人在接到报告后，应在10分钟内到达现场，了解情况，初步评估差错事故的严重程度。如果是严重差错事故，应在15分钟内电话报告医院医务部门和输血管理委员会。

2.详细登记要求

-血库应设立专门的差错事故登记本，对每一起差错事故进行详细记录。登记内容包括差错事故发生的时间、地点、涉及的人员、具体经过、可能的原因、影响范围以及采取的临时处理措施等。

-记录应客观、准确、完整，不得隐瞒或篡改事实。例如，对于血液标本采集错误的事件，要详细记录标本采集的具体时间、采集人员、错误的具体情况（如标本标签贴错、采集量不足等）。

-登记本应妥善保管，保存期限不少于10年，以备查阅和追溯。

3.分级报告流程

-轻微差错：对于一些不影响患者安全且能够及时纠正的轻微差错，如血库信息系统中个别数据录入错误，血库工作人员应在发现后立即纠正，并在当天填写《血库轻微差错报告表》，报告给血库负责人。血库负责人每周对本周内的轻微差错进行汇总分析，提出改进措施。

-一般差错：发生一般差错事故后，血库负责人应组织相关人员进行调查，在24小时内完成《血库一般差错事故调查报告》，内容包括差错事故的经过、原因分析、责任认定和处理建议等。报告经血库内部讨论通过后，报送医院医务部门备案。

-严重差错事故：严重差错事故发生后，医院医务部门应立即组织输血管理委员会、相关临床科室和专家进行调查处理。在事故发生后的48小时内完成《血库严重差错事故调查报告》，报告内容应包括事故的详细经过、原因分析、对患者的影响及处理情况、责任认定和处罚意见、整改措施等。报告需经医院院长办公会讨论通过，并报送上级卫生行政部门。

四、差错事故调查处理流程

1.初步调查

-差错事故发生后，血库负责人应立即组织初步调查，了解事故的基本情况。调查人员应与相关工作人员进行谈话，查阅相关记录和资料，收集证据。例如，对于发血错误的事故，要查看发血记录、配血单、患者病历等资料，询问发血人员和核对人员的操作过程。

-在初步调查过程中，要保护好现场和相关证据，避免证据被破坏或丢失。对于涉及血液制品的事故，要对剩余的血液制品进行封存，以备进一步检测和分析。

2.原因分析

-组织专业人员对差错事故进行深入的原因分析。原因分析应从人员、设备、材料、方法和环境等方面进行全面考虑。例如，人员方面可能存在操作不熟练、责任心不强、违反操作规程等问题；设备方面可能存在仪器故障、校准不准确等问题；材料方面可能存在血液制品质量问题、试剂过期等问题；方法方面可能存在操作流程不合理、检验方法不准确等问题；环境方面可能存在温度、湿度等不符合要求的问题。

-采用鱼骨图、因果分析表等工具进行原因分析，找出导致差错事故发生的直接原因和根本原因。例如，对于血液储存温度不符合要求的事故，通过鱼骨图分析可能发现是由于制冷设备故障（设备原因）、工作人员未及时巡查温度（人员原因）等因素共同导致的。

3.责任认定

-根据差错事故的调查结果和原因分析，明确相关人员的责任。责