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第三章常见症状评定

常见症状评估分析

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学习目标

掌握：七种症状护理评定关键点及护理诊疗

熟悉：七种症状定义及临床表现

了解：七种症状病因及发病机制

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食管--25cm--运输食物、唾液至胃内。

胃--贲门、胃底、胃体、幽门--暂时贮存食物。

小肠--十二指肠25cm、空肠2.4m、回肠3.6m--消化吸收。

大肠--盲肠及阑尾、结肠、直肠共1.5m-吸收水分及盐类、贮存食物残渣。

肝、胆、胰--消化器官。

屈氏韧带：十二指肠升部与空肠连接处。

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第十一节恶心与呕吐

一、定义

恶心：上腹部不适、紧迫欲吐感觉，可伴有迷走神经兴奋症状。

呕吐：是经过胃强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经过食管逆流经口腔排出体外现象。

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第十一节恶心与呕吐

二、病因与发病机制

反射性呕吐催吐

中枢性呕吐脑出血

前庭功效障碍晕动病

神经性呕吐

呕吐中枢受到神经冲动刺激→呕吐

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第十一节恶心与呕吐

三、临床表现

呕吐时间：育龄妇女晨起呕吐—早期妊娠，

夜间呕吐-幽门梗阻

呕吐与进食关系：延迟性呕吐-胃排空延迟

呕吐特点：喷射性呕吐

呕吐物性质：咖啡渣样

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第十一节恶心与呕吐

四、护理评定关键点

相关病史与诱因

呕吐特点：时间，频率，

对人体功效性健康形态影响：电解质紊乱，有误吸危险等

诊疗、治疗及护理经过

※

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第十一节恶心与呕吐

五、相关护理诊疗

舒适改变：恶心/呕吐：与急性胃炎/幽门梗阻/服用药品相关等。

体液不足/有体液不足危险：与呕吐引发体液丧失及摄入量降低相关。

营养失调：低于机体需要量/有营养失调：低于机体需要量危险：与长久频繁呕吐和食物摄入量不足相关。

有误吸危险：与呕吐物误吸入肺相关。

活动无耐力：与频繁呕吐造成水电解质丢失相关

※

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※第十二节呕血与黑便

一、定义

呕血：上消化道（屈氏韧带以上消化器官，包含食管，胃，十二指肠，肝，胆道和胰管）出血，血液经胃从口腔呕出，称为呕血。同时部分血液经肠道排出，形成黑便，因其附有黏液发亮，又称柏油便。

血红蛋白中铁+肠道内硫化物→硫化铁

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第十二节呕血与黑便

二、病因与发病机制

消化系统疾病上消化道出血特征性表现

全身性疾病

最常见病因：

消化性溃疡（35%-50%）

食管胃底静脉曲张破裂（5%-10%）

急性胃粘膜病变（20%）

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消化性溃疡

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食管静脉破裂套扎止血

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第十二节呕血与黑便

三、临床表现

1.呕血与黑便

呕血前：恶心，上腹部不适

呕血时：鲜红、暗红血、咖啡渣样棕褐色

呕血后：黑便

2.失血性周围循环障碍

10%-15%-头晕，血压脉搏无改变

20%-30%-冷汗，四肢湿冷，心悸，脉快，急性失血

大于30%-血压下降，呼吸急促，休克，急性周围循环衰竭

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第十二节呕血与黑便

三、临床表现

3.血液学改变

早期不显著

3-4h后出现急性失血性贫血表现，24-72h血液稀释达

到最大程度

4.其它

发烧(24h内出现，与血容量降低，体温中枢障碍相关)

氮质血症(血液蛋白质消化产物被吸收致BUN↑)

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第十二节呕血与黑便

四、护理评定关键点※

1.是否为上消化道出血

与咯血、服药判别

2.评定出血量

大于5毫升-粪便隐血阳性

50-70毫升-黑便

胃内积血达250-300毫升-呕血

400毫升以下-不引发全身症状

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第十二节呕血与黑便

四、护理评定关键点※

3.出血部位

幽门以上-呕血黑便，幽门以下-黑便

4.病因与诱因

有没有消化性溃疡病史、糖皮质激素应用史

5.出血是否停顿

天天排便一次，粪便颜色约三天后恢复正常，结合临床表现

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第十二节呕血与黑便

五、相关护理诊疗※

组织灌注量改变：与上消化道出血所致血容量不足相关

活动无耐力：与呕血与黑便所致贫血相关

有皮肤完整性受损危险：与排泄物对肛门周围皮肤刺激相关

潜在并发症：休克

体液不足/恐惧

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第十三节便血

一、定义

便血：消