江门市基本医疗保险转院（诊）申请表.docxVIP

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附件5

江门市基本医疗保险转院（诊）申请表

医疗机构名称：科别：申请日期：年月日

姓名

性别

年龄

身份证号码

单位名称

临床诊断：

拟转诊医院：

病情摘要：

转院（诊）理由：□1.我院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症,建议转往上级或专科医疗机构诊治。

□2.病情严重且我院无条件（无设备或技术等）进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救，建议转往上级或专科医疗机构诊治。

□3.诊断明确、经过治疗病情稳定转入恢复期的建议转往下级或专科医疗机构诊治。

￡4.其他：

科医师签名：

年月日

副主任以上医师或科主任意见：

签名：

年月日

医务科（医保科）意见：

盖章：

年月日

说明：此表用于转院（诊）备案、转院（诊）审核及结算凭证。由定点医疗机构填写，经定点医疗机构医务科（医保科）审核，通过国家医疗保障信息平台上报医保经办机构备案。转院手续一般应在转出当日办结，特殊情形的，定点医疗机构可在参保人出院（指转入定点医疗机构）结算前通过信息系统补报医保经办机构备案。

报销须知

一、参保人经定点医疗机构办理转诊申请手续后，在已建立基本医疗保险实时结算的医疗机构就医，应在入院后及时向医疗机构出示身份证、社保卡等有效凭证，参保人在就医期间应配合医疗机构及医疗保险核查人员对其进行身份信息、就医情况等资料核查。就医结束时，医疗机构按参保人所享受基本医疗保险待遇有关规定进行结算，收取参保人个人应支付费用，其余的医疗费用由医疗机构与属地经办机构按有关规定结算。

二、注意事项：

1.根据《江门市基本医疗保险管理办法》规定，异地转诊人员基金支付比例（含大病保险）在本市相同级别定点医疗机构标准基础上降低10个百分点，起付标准按异地定点医疗机构标准执行。

2.参保人住院期间不能同时享受特定病种门诊待遇和普通门诊待遇。

3.参保人住院治疗终结可以出院但仍不出院的，经医疗机构医疗技术鉴定小组或医务科鉴定，被确认治疗终结成立，从终结之日起，参保人所发生的住院医疗费用由本人自理。

4.转院有效期自审批日期始六个月内有效。

5.门诊转诊有效期自审批日期始30日内有效。

本人已阅读本表并理解以上备注内容。

（抄录处）

参保人（代办人）签名：日期：年月日