腰椎会诊记录病程记录范文.docxVIP

腰椎会诊记录病程记录范文

患者基本信息：患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复腰痛[X]年，加重伴右下肢放射痛[X]天”于[入院日期]收入我科。

入院时情况

1.现病史：患者于[X]年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为酸痛，以腰骶部为主，劳累后加重，休息后缓解，未予重视及正规治疗。近[X]天来，腰痛加重，同时出现右下肢放射痛，疼痛沿右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，伴有右下肢麻木感，行走约[X]米即感疼痛难忍，需休息片刻后才能继续行走，严重影响日常生活。

2.既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

3.个人史：生于原籍，久居本地，无外地久居史，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

4.家族史：家族中无类似疾病患者，无遗传病史。

5.体格检查：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。脊柱生理曲度存在，腰椎活动受限，前屈、后伸、侧屈及旋转均有不同程度受限，L4-L5、L5-S1棘突旁压痛（+），并向右下肢放射，右侧直腿抬高试验30°（+），加强试验（+），右侧股神经牵拉试验（-），右侧拇背伸肌力减弱，右下肢皮肤感觉减退，以小腿外侧及足背明